접수연번 :

아카데미 참가 신청서

구 분	․ 이번 교육이 처음이다------( ) ․ 도시재생아카데미에 참가한 적 있다 -( ) 제 기 ※ 해당되는 곳에 반드시 (Ⅴ)하여 주시기 바랍니다.
성 명		성별		나이		직업
주 소
	※ 공무원일 경우 소속/직급을 기재해 주세요!
이 메 일 (E-mail)
연락가능한 곳	전화번호
	휴대전화
정비사업 관 련 성	추진위원( ), 조합(임)원( ), 정비(예정)구역 주민( ), 관련업계( ), 마을만들기주민( ), 일반시민( ), (대)학생( ), 공무원( ) ※ 해당되는 곳에 반드시 (Ⅴ)하여 주시기 바랍니다.
교육관련 바라는 사항
상기 본인은 교육관리 목적에 한정하여 개인정보 활용에 동의하며, 귀 기관에서 실시하는 「도시재생 아카데미」참가를 신청합니다. 2014년 월 일 신청인 : (인)
팩스나 이메일로 보내주세요	팩 스 : 803-4969 (문의 ☎803-3941~6) 이메일 : leecm@daegu.go.kr