중증 장애학생(지체장애) 활동보조도우미 신청서

장애학생명						학과(부)					학번(학년)						거주지 (기숙사)					연락처
희망도우미명						학과(부)					학번(학년)						거주지 (기숙사)					연락처
룸메이트명						학과(부)					학번(학년)						거주지 (기숙사)					연락처
지역활보유무			□유 □무	지역활보 도우미명			활용 가능시간		시간		학과					학번			거주지			연락처
자부담비신청			□신청함 □신청안함				자부담비용				원					신청사유
연번	항목					기능정도 체크리스트
						1점				3점					5점						7점
						남		여		남		여			남			여			남		여
1	옷 갈아입기					□20분		□30분		□30분		□40분			□40분			□50분			□못함		□못함
2	목욕하기					□40분		□60분		□60분		□80분			□80분			□100분			□못함		□못함
3	용모 꾸미기					□20분		□30분		□30분		□40분			□40분			□50분			□못함		□못함
4	식사하기					□자립		□자립													□도우미필요		□도우미필요
5	옮겨 앉기					□자립		□자립													□도우미필요		□도우미필요
6	용변 볼 때 옷 내리기					□자립		□자립													□도우미필요		□도우미필요
부분 총점
총 점						총 ( ) 점
<장애특성과 활동보조도우미 활용계획>
구체적인 장애 특성		진단명(급수)			(예:뇌성마비(1급))
		상하지기능			ㆍ상지(예:오른쪽기능정상. 왼쪽불편, 필기가능)/하지(예:전동(수동)휠체어로 이동가능)
		보조기기			(예:전동(수동)휠체어 사용우뮤)
학습지원		(예:상지의 기능의 저하로 노트필기 및 컴퓨터 활용 시 도움 필요)
이동지원		(예:강의실 이동 시 수동휠체어를 사용하므로 도움이 필요, 책상 옮겨 앉기 도움 필요)
신변자립지원		(예:화장실 이용시 착탈의 도움 필요, 목욕 시 상ㆍ하지의 불편으로 30분정도 도움 필요, 약 복용 보조)
① 기능정도는 각 항목 당 소요되는 시간과 안정성을 고려하여 체크한다. ② 합산점수 및 활동보조도우미 활용계획서에 따라 활동보조도우미의 활동보조 시간 및 활동보조의 범위를 정한다. 합산점수에 따라 시각장애학생 인원 당 활동보조도우미의 인원수를 조정한다. ③ 기능정도 평가에 대한 공정성을 기하기 위해 장애학생지원위원회, 장애학생지원센터 담당자, 기숙사 행정팀의 심사를 거친다. ④ 합산점수에 따라 시각장애학생 인원 당 활동보조도우미의 인원수를 조정한다.

위와 같은 사유로 활동보조도우미 지원을 요청합니다.

20   년    월    일

성명 :              (인)

학생행복지원단 장애학생지원팀 귀중