멘토링 봉사자 활동신청서
사 진 (3 × 4cm)	성 명							성 별		□남 / □여
	생년월일							직 업
	연 락 처			(자택) : (핸드폰) :
	주소	현 거주지
		주민등록상거주지
	이메일 주소						운전가능 및 자차소유여부			□운전가능/ □자차소유
가족구성원			이 름			관 계		연 령			비고
	1
	2
	3
	4
학 력	학 교 명					학 과			기 간
									년 월 ~ 년 월
									년 월 ~ 년 월
관련 자격증	자 격 증 명							취 득 시 기
활동경험 이력사항	기 간				활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	※ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□예, □아니오) 미성년자 ․ 금치산자 또는 한정 치사자, 정신질환자, 마약 ․ 대마 또는 향정신성의약품 중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고이상의 실형을 선고 받고 그 집행이 종료되지 아니한 자, 금고이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자, 서비스지원인력활동 중지중이거나 자격취소 된 자
활동가능지역	□경산시 전지역 □경산시 일부지역 가능( )
활동가능시간	□정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □언제든지
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 홈페이지 □주변권유 □학과 게시판 □기타( )
지원동기(특기/강점 등)

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2015년     월     일

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