[서식 1] 평생교육사 자격증 발급 신청서

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2013.11.22>

평생교육사 자격증 발급신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

30일

신청인

성명(한글)

(한자)

주민등록번호

전화번호

주소

최종학력

학교명

전공

기간

입학      .    .    . ∼ 졸업      .    .    .

학위등록번호

이수기관

기관명

이수기간

.    .    .   ∼    .    .    .

신청

내용

자격등급

평생교육사        급

자격요건

평생교육사        급   제    호

이수과목

및 경력

뒤쪽과 같음

「평생교육법」 제24조제4항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 평생교육사 자격증의 발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

국가평생교육진흥원장 귀하

제출서류

1. 최종학력 증명서 1부

2. 이수기관 성적증명서(별표 1의 평생교육사 관련 과목 이수 여부를 확인할 수 있는 성적증명서를 말합니다) 1부

3. 경력증명서(현장실습이 면제되는 사람만 해당합니다) 1부

4. 별지 제2호서식의 평생교육 현장실습 평가서(현장실습이 면제되는 사람은 제외합니다) 1부

5.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부

6. 그 밖에 평생교육사 자격증명에 필요한 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□			신청서 제출	□			접수 및 확인		□			자격증 작성		□		발급대장 기재	□		교부(우편 교부 등)
신청인			신청인(이수기관)				국가평생교육진흥원					국가평생교육진흥원				국가평생교육진흥원				국가평생교육진흥원

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
이수과목 및 경력
이수기관명
이수과목
구분	과목			이수기관명		학점		성적
필수 과목
	소 계
선택 과목
	소계
합계
경력
기관명		부서명			근무기간		근무월수		비고
					∼
					∼
					∼
					∼
					∼

[서식 9] 개인정보 수집‧이용‧제3자 동의서(예시)

※ 해당 서류는 양성기관의 평생교육사 자격증 발급 신청을 위한 신청자 개인정보 활용을 목적으로 제출받는 양식을 제시한 것으로, 양식의 변경 및 활용이 가능하며 국가평생교육진흥원으로 제출이 아닌 양성기관 내 보관하도록 함

<신규발급용>

개인정보 수집‧이용‧제3자 동의서

○○○대학교(○○○교육원)에서는 평생교육사 자격증 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집‧이용‧제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집 및 이용 동의]

수집‧이용하는 대상	수집‧이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집‧이용 목적	개인정보이용기간
평생교육사 자격증 신청서류	성명, 주민등록번호	본인실명확인	자격증 교부 시 까지
	주소, 전화번호	자격증 교부
	최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 이수기간)	자격취득 요건 확인
평생교육사 자격관리 홈페이지	성명, 생년월일	본인실명확인 및 자격증 교부	준영구보존
	주소, 전화번호	자격증 교부
	최종학력(학교명, 입학 및 졸업시기) 이수기관명	자격취득 요건 확인

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 평생교육사 자격증 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 평생교육사 자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함                     □ 동의하지 않음

[개인정보의 제3자 제공 동의]

개인정보를 제공 받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
국가평생교육 진흥원, 교육부	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 이수기간)	본인실명확인, 자격검정, 자격증 교부	준영구보존

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 평생교육사 자격증 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 평생교육사 자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함                     □ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집‧이용‧제3자 제공 동의서” 내용을 충분히 숙지하였으며 이에 동의합니다.

20    년      월      일

생년월일 :        년     월    일

성명 :             (인 또는 서명)

[서식 2] 평생교육사 자격증 발급 신청자 명단

평생교육사 자격증 신규발급 신청자 명단

신청차시		20 년 제 차			신청 양성기관명
연번	성명		생년월일	급수		신청서류 미비사항		유사과목 심의대상 여부
1	김○○		○○○○.○○.○○	2		최종학력증명서 미비, 학점은행제 성적증명서 미비		대상
2	홍○○		○○○○.○○.○○	2		미비서류 없음		미대상

[서식 3] 평생교육사 관련과목 등급별 점수 확인서

평생교육사 관련과목 등급별 점수 확인서

각 대학(기관)에서 운영하고 있는 점수 산정 기준에 따라 해당되는 곳에 ☑ 하시어 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 단, 성적증명서에 과목별 백분율 환산점수 또는 등급별 백분위 구간점수가 기재되어 있는 경우에는 작성(제출)하지 않습니다.

성  명 :

학교명 :

□ 백분율 환산 점수 사용

성적	평점	환산점수	성적	평점	환산점수	성적	평점	환산점수	성적	평점	환산점수
	4.5			3.3			2.1			0.9
	4.4			3.2			2.0			0.8
	4.3			3.1			1.9			0.7
	4.2			3.0			1.8			0.6
	4.1			2.9			1.7			0.5
	4.0			2.8			1.6			0.4
	3.9			2.7			1.5			0.3
	3.8			2.6			1.4			0.2
	3.7			2.5			1.3			0.1
	3.6			2.4			1.2			0.0
	3.5			2.3			1.1
	3.4			2.2			1.0

※ 해당사항이 없는 경우 “-”로 표시해주시기 바랍니다.

□ 성적 산출시 부여한 원점수 사용

위 대상자가 본교(기관)에서 이수한 과목과 취득 성적(점수)이 상기와 같음을 확인합니다.

년     월     일

○○대학교 학과(부서)장 (서명 또는 인)

❍ [예시] 점수 환산 기준표(만점 4.5인 경우)

성적	평점	환산점수	성적	평점	환산점수	성적	평점	환산점수	성적	평점	환산점수
A+	4.5	99	B+	3.3	87	C0	2.1	75	D0	0.9	63
A+	4.4	98	B+	3.2	86	C0	2.0	74	D-	0.8	62
A+	4.3	97	B0	3.1	85	C0	1.9	73	D-	0.7	61
A0	4.2	96	B0	3.0	84	C-	1.8	72	D-	0.6	60
A0	4.1	95	B0	2.9	83	C-	1.7	71	D-	0.5	59
A0	4.0	94	B-	2.8	82	C-	1.6	70	D-	0.4	58
A0	3.9	93	B-	2.7	81	C-	1.5	69	D-	0.3	57
A-	3.8	92	B-	2.6	80	D+	1.4	68	D-	0.2	56
A-	3.7	91	B-	2.5	79	D+	1.3	67	D-	0.1	55
A-	3.6	90	C+	2.4	78	D+	1.2	66	F	0.0	54
A-	3.5	89	C+	2.3	77	D0	1.1	65
B+	3.4	88	C+	2.2	76	D0	1.0	64

❍ [예시] 점수 환산 기준표(만점 4.3인 경우)

성적	평점	환산점수	성적	평점	환산점수	성적	평점	환산점수	성적	평점	환산점수
A+	4.3	99	B+	3.2	88	C+	2.1	77	D0	1.0	66
A+	4.2	98	B+	3.1	87	C0	2.0	76	D0	0.9	65
A+	4.1	97	B0	3.0	86	C0	1.9	75	D0	0.8	64
A0	4.0	96	B0	2.9	85	C0	1.8	74	D-	0.7	63
A0	3.9	95	B0	2.8	84	C-	1.7	73	D-	0.6	62
A0	3.8	94	B-	2.7	83	C-	1.6	72	D-	0.5	61
A-	3.7	93	B-	2.6	82	C-	1.5	71	D-	0.4	60
A-	3.6	92	B-	2.5	81	C-	1.4	70	D-	0.3	59
A-	3.5	91	B-	2.4	80	D+	1.3	69	D-	0.2	58
A-	3.4	90	C+	2.3	79	D+	1.2	68	D-	0.1	57
B+	3.3	89	C+	2.2	78	D+	1.1	67	F	0.0	56

[서식 4] 평생교육사 유사과목 확인서

평생교육사 유사과목 확인서

○ 학교명 :

○ 과목 운영 학과(학부)명 :

○ 유사교과목 확인내역

구분	법정 교과목명	인정 유사교과목명	과목 개설일	유사교과목 인정 사유
필수과목
선택과목

평생교육법 시행규칙 제5조 관련 [별표 1]의 규정에 의하여 본교에서 개설한 교과목이 상기와 같이 법정 교과목과 유사한 교과목에 해당함을 확인합니다.

년   월   일

0000대학교 총장

(또는 학과(부서)장)

※ [별첨] 과목별 강의계획서 각 1부.

[서식 5] 평생교육 현장실습 평가서

[별지 제2호서식] <개정 2011.1.27>

평생교육 현장실습 평가서

1. 실습기관명 :

2. 실습기간 :         년    월     일      ∼      년     월    일(    주, 총    시간)

3. 실습지도자 :

직명	성명	담당	내용	비고
(소속부서명 포함 기재)		(담당업무 기재)	(주요업무 상세 기재)	(평생교육사 자격소지 사항 및 평생교육 관련 경력 기재)

4. 실습내용 :

제1주	제2주	제3주	제4주

5. 실습상황

실습생 성명	학과명	근무태도 (10%)	자질 (15%)	학습지도 능력 (50%)	연구조사 활동 (15%)	학급경영 및 사무처리능력 (10%)	총평 (100%)	비고

위 사실을 증명함

년         월         일

실습기관의 장	직인

210mm×297mm[보존용지(1종) 70g/㎡]

[서식 6] 평생교육 현장실습 확인서

평생교육 현장실습 확인서
실습생 정보		성 명				생년월일
		학교/학과명				실습지도교수명
		실습기간	년 월 일부터 ~ 년 월 일까지(총 일)
		실습시간	총 시간 (매주 요일부터 ~ 요일까지)
실습기관 정보	실습 기관	기 관 명				기관유형		[부록 3] 참조
		전화번호				실습운영부서
		주 소
	실습 지도자	성명				평생교육사 자격소지	급수
							취득기관명
		생년월일
							취득일
		직위
							자격번호
		실습지도자 평생교육 관련 경력
		기관명		소속부서	기간(년월)				담당 업무
					년 월~ 년 월(총 개월)
					년 월~ 년 월(총 개월)
		총 경력개월			총 개월
위와 같이 실습 내용을 확인합니다. 년 월 일 실습지도자 : (서명 또는 인) 년 월 일 실습지도교수 : (서명 또는 인) 국가평생교육진흥원장 귀하

[서식 7] 평생교육 전담경력확인서

평생교육 전담경력확인서

Ⅰ. 인적사항
성 명					생년월일		. . .
구 분		공무원( ), 근로자( ), 교강사( )
직 급					직 위
Ⅱ. 기관사항
기관유형			기관명			평생교육담당부서명
Ⅲ. 경력사항
소속부서명		근무기간		상세 담당업무				고용형태	1주일 근무시간수
		. . . ~ . . .

위의 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

년    월    일

확인자 : 기관장명 (인)

※ 작성 시 유의사항

㉮ 위의 내용이 허위일 경우에는 자격증 취소 등의 불이익을 당할 수 있습니다.

㉯ [기관유형]은  [부록 3]「평생교육기관 유형」을 참고하여, 숫자로 기재합니다.

㉰ [상세 담당업무]는 평생교육 경력사항을 인정하는 주요한 부분이므로, [부록 2]「평생교육사의 평생교육 관련 업무」를 참고하여 실제 담당한 업무내용을 상세하게 기재하여 주시기 바랍니다.

㉱ [고용형태]는 아래의 보기에 따라 번호를 기재합니다.

직군	고용형태
공무원	①	경력직공무원(실적과 자격에 따라 임용되고 그 신분이 보장되며 평생토록 공무원으로 근무할 것이 예정되는 공무원
	②	전임계약직공무원 등 상근하는 특수경력직공무원
	③	시간제계약직공무원 등 통상적인 근무시간보다 짧게 근무하는 공무원
근로자	④	통상근로자(1일 8시간, 1주 40시간 근무하는 근로자)
	⑤	단시간근로자(1주 동안의 소정근로시간이 그 사업장에서 같은 종류의 업무에 종사하는 통상 근로자의 1주 동안의 소정근로시간에 비하여 짧은 근로자)
교강사	⑥	전임교강사(한 기관에서 전임으로 근무하는 교강사)
	➆	시간제강사(전임이 아닌 형태로, 매주 정하여진 시간에만 강의를 하고, 일정액의 급료를 받는 교강사)

㉲ [1주일 근무시간 수]는 고용형태가 ①,②,④,⑥인 경우에는 40시간으로 기재하고, ➂,➄,➆인 경우에는 1주일 간의 근무시간을 기재합니다.

㉳ 동일기관에서 소속부서가 여러 곳일 경우에는 [Ⅲ. 경력사항]의 표를 늘려서 활용합니다.

㉴ 근무경력이 여러 기관에서 있을 경우, 각 기관별 1매씩 개별 작성하여 제출하시기 바랍니다.

㉵ 경력산정 방식은 [부록 4]「평생교육 경력산정표」를 참고하여 주시기 바랍니다.

[서식 8] 평생교육사 자격취득 예정 확인 신청서

평생교육사 자격취득 예정 확인 신청서
성 명		생년월일		년 월 일
휴대전화 번호*		E-mail
자격증 발급 신청기관
신청등급	평생교육사 급
신청사유	□ 취업지원 제출용 □ 시험응시 제출용 □ 기타( )
* 예정확인서 발송 안내 등을 위해 정확한 연락처를 기재하시기 바랍니다.
위와 같이 평생교육사 자격취득 예정 확인을 신청하고자 합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
국가평생교육진흥원장 귀하
개인정보 제공∙이용 동의서
본인은 위 개인정보에 대한 국가평생교육진흥원으로의 제공 및 이 건 업무처리와 관련한 개인정보 이용에 동의합니다. (※ 동의하지 아니하는 경우 평생교육사 자격취득 예정확인서 발급이 불가함) 신청인 (서명 또는 인)