해외현장실습 참가신청서
학 과	간호학과								학 년
성 명	(국문) (영문)								학 번
주 소
연락처	학생	휴대폰				이메일
	보호자	휴대폰				자택
계좌정보	은행명					계좌번호
프로그램구분	□ Inside global 인턴십 □ 미군캠프 인턴십 ■ 학과추천 인턴십 □ 정부해외 인턴십
실습국가	미국						비자타입			관광비자
실습기관	실습기관명		평화나눔공동체
	주소		3670 Joy Ln, Waldorf, MD 20603
	실습업무		미국의 취약계층을 위한 보건의료 서비스 확인 기본 컴퓨터 사용 가능자
실습기간	2017.1.23~2017.2.23 (4주)						실습학기		2016학년도 동계
1일 실습시간	시간				총 실습시간		160시간
교육과정	계절제(■) 학기제( )				교과목명		■ 해외현장실습(1) [4주, 일선2학점] □ 해외현장실습(2) [8주, 일선4학점] □ 해외현장실습(3) [16주, 일선12학점] □ 해외현장실습(4) [20주, 일선18학점] □ 해외현장실습(5)+전공현장실습(1,2,3) [16주, 일선3학점+전선9학점] □ 해외현장실습(5)+전공현장실습(1,2,3,4) [20주, 일선3학점+전선12학점]
신청자 서약	본인은 해외현장실습에 참가할 경우 학생으로서 본분을 지키고 본교 및 실습기관의 학칙 및 관련규정을 준수하며, 본인의 부주의 또는 사고로 인해 발생된 모든 사항에 대해서는 재해보험상의 책임을 제외한 일체의 책임을 본인의 부담으로 하겠음을 서약합니다.
학부모 승인	위 학생의 대구대학교 해외현장실습 참가에 관한 서약내용에 동의하며 참가신청을 허락합니다. 성명_______________________ (인) 지원자와의 관계_____________
20 년 월 일 신 청 인 : (인) 실습지도교수 : 박진선/강수진 (인) [부모님 및 실습지도교수님의 날인을 반드시 받은 후 제출하여야 함] 대구대학교 총장 귀하