Chapter 20. 근 골격계 장애 대상자 간호

* 골격계 기능 ; ① 다른 조직을 지지

② vital organ과 연조직을 보호

③ 운동기능

④ 조혈작용

⑤ 무기질(Ca, P)을 축적

Ⅰ. 구조와 기능

1. Skeletal system

총 206개로 구성됨

1) 모양에 따른 분류

① long bone : shaft를 중심으로 길이가 긴 뼈 - femur, tibia

② short bone : 손목이나 발목을 형성하는 뼈

③ flat bone : rib, sternum, scapular, pelvic bone

④ sesamoid : patella

2) 장골의 구조

①골  단(epiphysis) : 긴뼈의 양 끝부분

관절, 초자연골로 덮여 있으며 탄력이 있다.

②골  간(diaphysis) : 뼈의 골체, 단단한 흰색 섬유성막인 골막으로 덮여 있다.

③골  막(periosteum) : ㉠건과 인대가 뼈에 부착할 수 있는 자리를 제공

㉡내면은 혈관과 신경의 공급이 풍부하다.

㉢골막의 내면에는 뼈를 재생시키는 조골세포가 있음.

④골단판(epiphysial plate) : 뼈의 길이의 성장에 관여

⑤골수강(medullary canal or cavity)

⑥골내막(endosteum)

3) bone의 구조

;성숙된 뼈는 골층판(lamellar bone)이라고 하며 망상골과 치밀골로 구성

① spongy bone

red bone marrow가 있다.→조혈이 일어난다

(성인이 되면 골반,흉골,늑골,두개골,긴뼈의 말단에만 국한됨)

② compact bone :  Harversian system에 의해 혈액공급이 됨

③ Harversian system

④ Volkmann□s canal : 하버시안관과 골막의 혈관을 서로 연결해 주는 관

4) 뼈의 성장과 전환

①뼈의 길이: 골단판에서 성장

②Wolff‘s law 적용 받음: bone의 축적과 흡수는 압력에 따라 즉 물리적 힘에 따라 달라짐.      ③Regulation of bone mass ;

조골세포(osteoblast) - bone 생성

파골세포(osteoclast) - bone 흡수

5) bone 의 재형성과정

(1) bone의 성장과 대사에 영향을 미치는 요인 ;  parathyroid hormone,

calcitonin,

phosphorus

vit.D

sex hormone(estrogen, testosteron)

glucocorticoid

*  Wolff's law =

① parathyroid hormone : 혈장 Ca수준을 증가시킨다.

osteoclast를 자극한다.

위장관에서의 Ca. P의 흡수를 촉진한다.

신장의 Ca흡수를 증가시키고, P배설을 증가시킨다.

② calcitonin : 갑상선에서 분비

부갑상선 호르몬과 길항작용

골 융해를 억제

③ Vit. D : 식사를 통하여 섭취하는 calciferol로서 장으로부터 Ca의 흡수를 증가시킨다.

골 형성시에 활성화됨

6) 관절의 구조와 기능

관절의 종류에 따라 가동범위가 달라짐.

① synarthrosis : 두개골의 봉합부와 같이 운동할 수 없는 관절로서 섬유관절임

② amphiarthrosis : 초자연골 관절, 섬유연골관절(추간판이나 치골결합)

③ Diathrosis : ROM 가능한 관절임.

ball & socket joint : 견관절, 고관절(어느 방향으로나 운동 가능)

pivot joint ; 요척관절(회외, 회내)

Hinge joint : 주관절, 슬관절(굴곡, 신전)

saddle joint ; 중수지절 관절(굴곡, 신전, 내전, 외전, 회선)

Gliding joint ; 수근중수관절(활주)

Ellipsoidal joint ; 중수지절간 관절(굴곡, 신전, 내전, 외전)

2. Muscular system

1) 구조와 형태

① 횡문근(Striated muscle)

② 평할근(smooth muscle)

③ 심근(cardiac muscle)

2) 근육의 기능

① 자세의 유지

② 열생산: 오한작용으로 에너지 생산함.

③ 수축에 의한 운동기능

3) 골격근의 움직임

: ① 집단(group)으로 움직인다. (수축근, 협력근, 길항근)

② 움직이는 형태

┏  등장성 수축(isotonic contraction) : 수축시 근육섬유의 길이(-), 근육긴장도(=)

┖  등척성 수축(isometric contraction) : 근육섬유의 길이(=), 근육긴장도(+)

4) 골격근의 구조

①근 섬 유: 근육조직의 기본적 단위,  척수의 전각세포의 신경지배를 받는다.

②근원섬유: 다핵세포로 이루어짐.

ㄱ. 횡문근:  I-band &  A-band

ㄴ. 근수축은 actin filament가 myosin filament사이로 미끄러져 들어갈 때 발생함.

5) 골격근의 수축과 이완

ㄱ. 근육의 수축 :  신경자극 →  신경가지끝 →  acetylcholin →  근세포의 투과성↑,

근세포로 칼슘이온 유입→ 근육수축

ATP→ADP로 분해되면서 발생하는 에너지 이용

ㄴ. 근육의 이완 : cholinesterase (acetylcholin 분해 요소)의 작용.

□□ aerobic exercise

□□ anaerobic exercise

6) 기동과 관련된 다른 구조들

① tendon: 근육을 bone의 골막에 부착시켜 주는 결합조직

② ligament : 섬유성 결합조직으로 bone을 서로 연결하는 역할

③ Bursa

④ fascia

Ⅱ. 건강사정

1. 문진

1) 주요증상

(1) Pain

통증의 부위, 강도, 정도, 기간, 범위, 전구증상, 통증을 완화시켰던 효과적인 방법 등.

①석고붕대를 한 후 burning sense

②하퇴로 방사되는 통증은 척추신경에 압박이 가해지고 있음을 시사--좌골신경통

③근육통

④퇴행성 관절염인 경우 걸을 때나 체중을 지탱할 때 아프며, 춥고 습한 날이면 더욱 심하다.

⑤점액낭염이면 밤중에 통증이 심하다.

(2) Joint stiffness

ㆍ퇴행성 관절염이 있으면 아침 기상후나 추울 때 강직과 통증이 심함

움직이지 않으면 더욱 악화

(3) Swelling

(4) Paresthesia

numbness, 감각 결여 등

2) 일상생활 동작

ㆍ활동의 변화는 통증 자체만으로 올 수도 있고 통증과 더불어 피로감, 허약감,

강직, 특별한 신체부분의 기동력 감소로 올 수도 있다.

3) 보조기구 사용여부 - Crutch, cane 등.

4) 상해력

· 손상당시 무엇을 하고 있었는지, 발생한지 얼마나 지났는지, 상해의  원인,

상해당시 사지의 자세, 증상 등등.

2. 신체검진

1) 활력증상: 체온상승 - 염증을  암시하며 골수염이 있을 때 보통 나타난다.

2) 부    종: 양쪽 사지의 크기, 온감, 발적을 비교

3) 피부상태

4) Muscle Strength

대상자의 활동 정도 또는 검사자가 가하는 힘에 저항하여 움직일 수 있는지를 봄으로써 근        력을 검사한다.

< 근력 등급 >

0(Zero): 수축력이 없음

1(Trace): 수축력이 약간 있음

2(Poor): 중력과 같은 방향으로 능동적 움직임이 있음

3(Fair): 중력에  대항하는 능동적 움직임이 있음

4(Good): 중력과 약간의 저항력에 대항하여 완전히 움직임

5(Normal): 중력과 충분한 저항력에 대항하여 정상적으로 완전히 움직임

5) 관절운동 범위(ROM)

․goniometer로 측정

ㆍcrepitus의 유무 사정

ㆍ신체 각 부위의 대칭성을 관찰

6) 관절기능 검사

․Tennis elbow test

․Phalen test

․McMurray test

7) 기형유무 관찰

① 양측사지의 길이측정

ㆍ하지 길이 측정법 : 앙와위에서 anterior superior iliac spine～ medial malleolus까지 측정

② 사지에서 정상각의 이탈을 사정한다.

㉠외반기형(valgus deformity) :

예) 외반슬(genu valgum), Knock Knee

㉡내반기형(varus deformity) :

예) 내반슬(genu varum), bow leg

③ scoliosis, lordosis, kyphosis의 유무를 사정.

8) 신경혈관 상태

① 사지의 신경혈관 상태 사정.

② 혈액순환 사정 :

ㄱ. “SMC" : 감각(sensation), 동작(movement), 피부의 색(color).

ㄴ.  Blanching test - 손톱색은 3-5초내에 정상적인 분홍빛으로 돌아와야 함.

ㄷ.  사지의 체온 비교.

3. 진단적 검사

1) Lab test ;

① CBC

② ESR : 관절질환, 감염, 염증, 암, 세포나 조직의 파괴시 대개 상승(염증유무 파악)

③ RF(rheumatoid factor)

④ uric acid

⑤ LE cell(Lupus erythematosus cell)

⑥ Ca, Alkaline phosphatase, P

2) X - ray

3) 조영제 검사

① Sinogram: 연골조직구조를 조영하는 검사

사전준비 ㆍ환자와 가족에게 절차를 설명, 질문에 대답.

ㆍ촬영동안 가능한한 움직이지 않도록 설명

ㆍ국소마취제나 조영제에 대한 알레르기 과민반응이 있는지 문진한다.

ㆍ검사후 1～2일간 관절이 불편할 수 있으므로 격렬한 운동은 삼가할 것.

② Myelogram

척수를 검사하여 추간판탈출증을 진단

4) Computerized Tomography

5) Bone scanning

6) MRI(Magnetic Resonance imaging)

ㆍ퇴행성 질환과 종양의 초기 진단

7) Bone biopsy

ㆍ감염, 골종양, 근육의 위축 및 염증을 진단

ㆍ조직검사는 골수염을 예방하기 위해서 무균실에서 국소마취를 한 후 시행.

ㆍ근육조직 검사 30분정도 소요

ㆍ조직검사 후에 Nr.는 조직검사 부위의 출혈, 부종, 혈종 등을 관찰한다.

ㆍ조직 검사후 24시간 동안 환부를 상승시켜 부종을 경감시킨다.

ㆍ4시간 간격으로 24시간 V/S ck.

ㆍ진통제 투여

8) 관절경(arthroscopy) 검사

ㆍ목적 - 진단 or 치료

ㆍ무릎관절에 가장 흔히 사용(최근, shoulder, elbow, hip joint, wrist, ankle에도 사용함)

ㆍ진단은 98%정확

9) Arthrocentesis

ㆍ관절강에 삽입된 바늘을 통해 활액과 혈액, 농을 흡입하는 방법

ㆍ류마티스 관절염이나 염증상태의 진단목적과 통증경감을 위해 활액을 제거하기

위해 무균적으로 국소마취를 한 후 시행

10) Electromyography(EMG)

ㆍ하위운동 뉴론영역을 사정하기 위한 것.

ㆍ근육의 휴식기와 수축기 동안에 근육에 의해 발생되는 전류를 측정하는 검사

ㆍ검사전 24시간 동안 자극제나 진통제를 투약하지 않는다.

11) 골밀도측정(bone mineral density)

ㆍ골다공증의 진단

ㆍ뼈의 밀도가 30-50%가 감소되지 않는 한 방사선 사진에서 나타나지 않는다.

ㆍ밀도측정기(Densitometry)로 측정 ;

DEXA ; dual-energy X-ray absorptiometry , 보다 정밀한 골밀도 측정이 가능함.

Ⅲ. 뼈의 장애

A. 대사성 장애

1. 골다공증(osteoporosis)

1) def. ; ① 뼈의 흡수가 형성보다 빠르며

bone mass가 감소되는 것.

2) 발생빈도 ; ① 45세이상 여성 1/2에서 이 질환에 이환, 50-70세의 여자에게 흔함.

② 호발부위 - 척추, 늑골, 손목, 골반부

3) 위험요인 ;

① 고연령, 폐경후의 마른여성, 마르고 작은 체격

② 활동부족

③ Ca결핍식이, Vit D결핍, 고단백식이

④ 흡연, caffein, alcohol

⑤ drugs - corticosteroid, heparin, 제산제, 이완제, 항정신성 약물

⑥ Cushing syndrome, Parkinson syndrome, 내분비 장애, RA

⑦ 양쪽 난소 절제술

⑧ 식욕부진, 거식증, 치매

4) pathophysiology

성인의 정상적인 bone 재 형성시 35세까지 bone mass증가

․ bone mass 형성요인 ; 유전, 영양상태, 생활형태, 육체활동

․ 갱년기 □□여성 ; estrogen분비 중지, 난소 절제술 등으로 →뼈흡수 촉진→골다공증 호발

□□남성 ; 갑작스런 hormone변화없고 bone mass절정이 높아 골다공증 발생율 낮음

5) classification ;

① 원발성 ;연소기,특발성,폐경기,노년기 골다공증

② 속발성 ;부갑상선 기능항진증, 부신피질기능항진증, 갑상선기능항진증, 장기간의 사지고정,

소화기능장애, 만성질환

6) sign & sx. ; ① 허약

② 요통

③ 병리적 골절이 흔하며

④ kyphosis

⑤ 경미한 외상으로도 골절이 쉽게 일어난다.

7) Dx. ; ① X-ray ; DEXA

② 혈청내 Ca, P, Alkaline phosphatase

8) Tx. & care

① 예방 ; 규칙적 활동과 운동, 적당한 Ca 섭취 권장

② 약물치료 : estrogen, Calcium, Vit D, BPs(Biphosphonates)

③ 식이요법 : Ca, vit D, 적당량의 단백질 섭취

caffein이나 soda등 칼슘 흡수를 방해하는 음료는 제한

④ 낙상예방

⑤ 운동

⑥ 통증관리

⑦ 자세교정 기구

2. 골 연화증(Osteomalacia)

1) def. ; 골조직이 석회화되지 않아서 부드럽고 휘어지기 쉬운 질병. 즉 “Ricket“이다.

2) etiology ; Vit. D결핍(섭취부적절, ․체내 vit D 흡수↓, ․자외선 흡수 부족)

3) 호발대상자 ; 태양노출이 적은 집에만 있는 노인

임신과 장기간 수유

만성 신부전증 pt.(50%↑)

4) sign & sx. ;

① 동통

② 근육허약

③ kyphosis

④ 흉골이 각지고 골반 & 대퇴경부 기형 (∵부드러운 bone)

5) Dx. ;

① X-ray ; 뼈 밀도 감소, 기형 & 가골 형성

② 혈청내 ; Ca & P↓

Alkaline Phosphatase ↑

③ biopsy

6) Tx. & care

① Vit D, Ca & P 보충해서 투여

② Vit D 과량 투여시 Hypercalcemia, hypercalciuria발생하므로 주의

③ vit D 합성위해 태양광선 노출 격려

④ 단단한 침요, 보조기, corset으로 지지할 것

3. Paget's disease(변형성 골염)

1) def. ; bone 흡수가 증가하면서 가골형성되어 모자이크 구조 발생

뼈조직 구성물 파괴

2) etiology ; ① unknown

② viral infection

3) 발생빈도 ; 40세 이후 서서히 호발 증가

가족력 있음

4) sign & sx. ;

① pain

② 두개골 커지면 ; 안면동통과 두통

이소골 침범 → 청력 상실

장골 → 종창, 기형, 만곡, 혈관확장으로

③ gait 변화

5) Tx. & care

① 대부분 질병이 국소적, 증상이 없어서 tx. 불필요

② 올바른 신체기전, 지지적 간호 필요

③ 보행장애시 보조기구 사용

④ pain control

⑤ 약물요법 ; calcitonin, Mithramycin, Etidronate disodium

⑥ 심리적지지

⑦ 저칼슘 식이와 다량수분 섭취

B. 염증성 장애

1. 골수염(Osteomyelitis)

1) def. ; 뼈, 골수, 연조직의  infection of pyogenic bacteria

2) 감염경로 : 혈류, 연조직, 개방성 상처등으로 침입

3) 원인균 ; 황색 포도상 구균(staphylococcus aureus)이 약 80%

streptococcus, Neisseria Gonorrhoeae,  Salmonella

4) classification

① acute infections Osteo, Hematogenous Osteo.

; 신체의 다른부위에서 bone으로 전파

어린이에게 많음

lone bone의 metaphysis를 침범

성인--> 좀더 국소화 ; 척추에 발생

편도선염, 중이염, 상기도 감염,  농가진, 치아감염시 혈류따라 전파

② Acute localized Osteo.

; 외인성 감염, 개방성 골절, 수술오염, 관통상 등으로 직접 균 침입

대개 국소적으로 발생

③ Chronic infections Osteo.

; 급성기 동안의 치료가 부적절한 경우 초래됨

완화 & 악화가 특징적으로 초래

5) pathophysiology

; bacteria증식 →세포파괴→대식작용으로 bacteria죽임 → 파괴된 조직과 부종이 뼈위에 압력        을 가하고 sinus formation→ 농성물질 배액→ 혈관분리 → bone necrosis

<골수염의 진행단계>

감염초기:충혈과 부종,백혈구 상승

1단계:골막하 농양

2단계:부골(사골)(sequestrum), 골구(신생골 형성)(Involucrum)

6) Dx. ;  ① 혈액검사(가장 효과적) - WBC, ESR ↑, blood culture

② X-ray - 2주까지 (-), 그후 진단 가능함

③ bone scan

④ MRI

7) sign & sx. ;

① 동통□□

② 압통 □ 3대 증상

③ 부종□□

④ 근육경련으로 사지가 굴곡

⑤ 열, 오한, 발한

⑥ nausea

⑦ headache

8) Tx & care

① Antibiotics

② 급성시 - wd. incision & Drainage

만성시 - 항생제 용액으로 상처 irrigation

수술로 부골(sequestra)제거

전신적 항생제 투여 지속

③ 무균술

④ pain control

⑤ op. - 부골적출술

amputation

9) complication: 관절경축, 병리적 골절, 만성 골수염

2. 골결핵

1)  def. ; ① 관절에 결핵균(mycobacterium tuberculosis)침범으로 bone파괴

② 어느 연령에나 호발(특히 2-5세 어린이에 많음)

③ 대부분 속발성임

④ 호발부위 ; spine>hip>knee

2) pathophysiology

① 균 ; 혈행성

② 평면골 이환부위 ; congestion

칼슘해리

과립조직 증가

③ 결핵성 결절 형성 → 활액막, 연골조직 파급

④ 조직괴사로 뼈 파괴 → chronic drainage sinus formation

⑤ bone주위 → cold abscess formation → 골파괴, 관절수축 →관절변형

3) sign & sx.

① 전신쇠약

② 식욕부진

③ 체중감소

④ 미열

⑤ 발한

⑥ systemic pallor

⑦ 동통 및 압통

⑧ 이환부위 부종

⑨ 기동성 저하, 근경련 및 위축, 관절파괴 및 구축

4) Dx. ;

① 혈액검사

② X-ray , MRI

③ 활액분석

④ culture

⑤ 튜베르쿨린 반응검사

⑥ scan

⑦ bone biopsy

가.  척추결핵(spine tuberculosis = Pott's disease)

ㆍ발병율이 상당히 높다(골결핵의 가장 흔한 발생부위)

․초기 발병이 완만하다

ㆍ특히 하흉추와 요추부에 발병율이 높다.

(1) pathophysiology

①척추가 후굴(kyphosis)--hunch-back deformity(∵흉추에 돌출각 형성)

②손상된 뼈 주위에 결핵성 농양이 형성

(결핵성 농양: 비화농성 염증을 말하며 염증이 진행되며 골격이 괴사)

③흉추의 상부와 중간부에 결핵 증상이 있으면 하지마비 초래

(2) sign & sx.

① 요통 및 압통 ; 특히 움직이거나 밤에

② 척추운동 제한

③ 연하곤란 ; 경추에 cold abscess형성시

④ 방사통 ; 흉추에 cold abscess시

⑤ 요추압박시 ; 근육경련, 대퇴관절 굴곡& 외회전 불가, 변비, 마비

⑥ Kyphosis or Scoliosis

(3) tx. & care

① 항결핵제

② rest

③ 균형있는 식사

④ 수술전 - 단단한 침요에서 절대안정

⑤ op. :척추관절유합(fusion),관절고정술 (ankylosis)

수술후 자켓 or Brace착용으로 3-6개월간 고정할 것.

⑥ 체위 변경 : Log rolling 할 것

나. Hip Tuberculosis(골반부 결핵)

(1) 하지중 호발부위 ;  고관절과 슬관절

(2) 특징 ; 서서히 만성적 진행

초기 -  파행보행, 통증, 고관절 굴곡 변형, 하지 내전 단축

후기 -  골파괴, 관절강직 → 하지단축, 대퇴부 위축.

(3) sign & sx. ;

① 초기 ; 보행불편, 통증, 근육경직, 위축, 압통, 운동제한

② 결핵검사 - 양성반응

③ ESR 증가

④ 후기 - 심한 근육경직, 변형, 관절부종, 근위축, 하지단축, 농양형성, 기능부전

(4) Tx. & care

① 항결핵제 투여

② rest

③ op. - 고관절유합술

④ post-op. care ; 체위 - 고관절 외전 유지

인공관절 탈구 예방 - 외회전 주의

Hip spica 착용( 6-9개월 )

다. Knee Tb(무릎 결핵)

초기에 활액막에 부종→ 비대, 활액 증가→활액막 유착,슬관절 아탈구

C. 골종양

ㆍ원발성 골 종양보다 전이성 골 종양이  많다 (유방, 폐, 전립선, 신장, 난소, 갑상샘에서 전이)

1. 거대세포종(giant cell tumor)

1) def,; 양성종양, 20-25세에 호발

2) 발생빈도 ; long bone의 말단에 호발(무릎주위)  distal femur, proximal tibia, distal radius

3) 원인 ; unknown

4) sign & sx. ;

① pain

② 압통

③ mass

④ 종창

⑤ 관절운동 제한, 국소적 쇠약, 병리적 골절

⑥ 근위축 ; 관절삼출물

5) Dx. ; X-ray

6) Tx. & care

① tumor & 그 인접뼈 조직 --> 완전 제거후 골이식 실시

② 최근 종양제거후 --> Cryotherapy

③ Amputation 실시

④ Radiation therapy

2. osteosarcoma(골육종)

1) def. ; 가장 흔한 원발성 악성 종양

2) 발생빈도 ; 10-25세에 약 75%가 발생

호발부위 - Distal femur, Proximal tibia, Proximal humerus

3) 원인 ; unknown

4) sign & sx. ;

① noctural & intermittant pain

② 국소적 종창 or mass palpation

③ gait disturbance - 절룩거림

④ 피로

⑤ 운동제한

⑥ wt. loss

⑦ anemia

5) Dx. ;

① X-ray

② lab. ; alakaline phosphatase ↑

③ bone scanning ; 평가에 유용

④ biopsy ; 확진가능

⑤ 폐전이 규명위해 - chest x-ray, CT, chest scan 실시

⑥ 신장, 간기능 검사 - 화학요법전 실시

6) Tx. & care

① 종양제거나 파괴방법 실시

어린이 ; amputation

골성장완료후 ; 화학요법과 체내 보철삽입

② chemotherapy

③ 화학요법 실시시 ; 진통제, 진토제 병행사용

④ 심리적지지

3. 다발성 골수종(multiple myeloma)

악성종양 중 가장 흔하며 40-70세의 남자에게 호발---노인에 多

척추에 가장 흔히 발생

1) sign & sx. - bone pain, fracture,

hypercalcemia(lethargy, depression, renal function ↓)

wt. loss,

anemia, thrombocytopenia

infection

2) Dx. : bone marrow aspiration

lab.- urine & plasma에서 M protein 검출(myeloma cell에서 만듬)

3) Tx. & care - supportive care

op.,  radiation, chemotherapy

척추 압박시 - 추간판절제술

4. 섬유육종(fibrosarcoma)

섬유소에서 기원하는 악성 종양

30대에 호발

5. 연골육종(chondrosarcoma)

연골에서 발생하는 원발성 악성종양

발생빈도 ; 30-60세에 호발,  남=여

발생부위 ; 대퇴골, 경골, 상완골, 골반, 늑골

sign & sx. ; swelling, pain,. 발견 어려움.

6. 연골종(Chondroma)

양성 종양

연골조직으로 구성

20-30대에 호발

증상 ; 경미

외과적으로 절개하여 치료

7. 전이성 골암(Metastatic bone cancer)

vertebra, pelvic bone, femur 등에 흔히 침범되

pathologic fracture 호발

1) Tx. & Care

① radiation

② chemotherapy

③ op. - amputation ; LSS(limb salvage surgery)

Amputation

④ care - 통증조절 ; demerol, morphine

pathologic fx. 예방 ; 보호 필요

효율적인 대응

조직 통합성 증진

적절한 영양상태 유지 ; anti-emetics 투여, 이완요법, 수분섭취, TPN

감염예방 ; 예방적인 항생요법 시행,  골수염이 되지 않도록 주의

WBC count, 감염된 사람과의 접촉 금지

D. 외상성 장애

1. 탈구(dislocation)와 아탈구(subluxation)

탈구란 뼈가 관절의 정상위치로부터 이탈되어 관절면의 접촉이 분리된 상태.

탈구로 인해 혈과이 압박되면 허혈성 마비가 일어남.--> 무혈성 괴사

1) 사정

① Pain

② Pallor

③ Paralysis

④ Paresthesia

⑤ Pulselessness

⑥ 전신상태 : dyspnea, shock, hemorrhage

2) Dx.

X-ray

3) Tx.

① 도수정복

② 통증완화

③ Buck's traction

④ 정복후 근육경련을 예방하고 통증을 조절하기 위하여 근육이완제 투여

2.  골절(Fractures)

1) 골절의 분류

(1) 해부학적 위치에 따른 분류

ㆍBarton's Fx.-------- 요골의 전면 가장자리 골절

ㆍColles' Fx.--------- 요골, 척골의 골절

ㆍGaleazzi;s Fx.------- 원위부 요골골절

ㆍMonteggia's Fx.----- 척골간부 골절

ㆍBennett's Fx.------- 엄지 밑부분의 골절

ㆍCotton's Fx.-------- 발목골절

ㆍMalgaigne's Fx.----- 골반환의 골절

ㆍHip fx.

(2) 피부손상에 따른 분류

① 개방(복합)  골절: 감염 가능성 높다.

② 폐쇄성(단순)골절:

③ 완전골절:

④ 불완전 골절:

(3) 골절형태에 따른 종류

①매 복 골 절(압박골절) : 한 개의 골절편이 다른 골편이나 뼈조직에 매복되는 골절

추락시 발생가능 높다.

②분 쇄 골 절: 골절편이 1-3개 이상인 상태

③전위성 골절: 골절편의 위치가 골절선에서 분리된 상태

④병리적 골절: osteoporosis or tumor에 의해 골절이 생긴 것

⑤피로(stress) 골절

(4) 골절선에 따른 분류

① 횡선 골절(transverse)

② 사선 골절(oblique)

③ 나선 골절(spiral)

④ 분쇄골절(Comminuted)

⑤ 분절성 골절(segmental)

2) 골절의 증상

① Pain and tenderness

② Impairment of function

③ deformity

④ abnormal mobility and crepitus

⑤ neurovascular injury ; swelling, discoloration, ecchymosis, shock

⑥ radiographic findings

3) 골절의 치유단계

(1) 치유과정

① 염증기(inflammatory phase) ;

② 복원기(Reparative phase)

③ 재형성기(consolidation and remodeling phase)

(2) 골절치유와 유합에 영향을 주는 요인

ㆍ골절편의 유합상태  ㆍ혈액순환 상태

ㆍ감염여부           ㆍ골절편 사이의 연조직 개입정도

ㆍ고정상태           ㆍ환자의 신체적 상태

ㆍ나이               ㆍ영양상태

대퇴골의 경우	신생아	3주
	8세	8주
	12세	12주
	20세이후	20주

* 골절의 치유기간

4) 골절의 합병증

(1) 초기합병증

① Shock

② 지방 색전증(fat emobolism) - 지방조직이 골절부위에서 유리되어 혈관으로 유입.

․다발성 골절이나 장골, 골반부 골절시 48시간 이내에 발생가능

③ 구획증후군(compartment syndrome)

구획내부의 출혈이나 부종으로 인하여 근육, 신경, 혈관들이 압박+압박붕대와 석고붕대            로 인하여 구획외부에서 압력을 유발 → 근육의 국소빈혈, 신경손상 초래

ex) Volkman ischemic contracture(볼크만씨 허혈성 구축)

sign & sx.; 움직임 감소, 감각이상, 맥박감소

Tx. & care; 압박의 원인 제거

근막절개술

④ 말초신경 손상

⑤ 감염: 개방성 골절시

(2) 후기 합병증

① 골절유합의 문제 ;

㉠지연유합(delayed union)

㉡불유합(nonunion)

㉢부정유합(malunion) : 정복은 되었으나 위치, 모양 등이 잘못된 상태

② 무혈관성 골괴저: 대퇴경부(femoral neck) 골절시

Tx. ; 괴사조직 제거, 인공관절 or 뼈의 이식, 관절 고정술

③ Cast syndrome

; cast로 인하여 SMA를 압박하여 발생

sign & sx. ; N/V, abd. distension, abd. pain

골절부위에 따라	수지골	3-4주	대퇴골	16-20주
	수근골	6-12주	경골	12-16주
	요척골	8-12주	족근골	8-12주
	쇄골	6-9주	족지골	6-8주

Tx. & care ; 위장관 감압, npo, 수분 전해질 교정,

석고붕대 제거

④ 외상 후 골 위축

5) 골절의 치료; reduction → fixation → immobilization → rehabilitation

(1) 응급치료

① 환부를 움직이지 말고 가능한 한 신속하게 환부를 고정한다.

② 개방성 골절인 경우 감염방지를 위해 무균방포로 덮는다.

상처부위에 좁은 바지를 입고 있으면 곧 가위로 잘라서 벗긴다.

③ 환자의 전신상태를 관찰하고 활력증상, 의식상태, 쇽의 여부, 체위의 이상 등을 살핀다.

④ 골절부위를 정복하거나 잡아 당기지 말며 골편들을 제거하지 않는다.

⑤ 손상부위는 가능한 한 거상하여 부종을 적게하고 지혈을 돕는다.

⑥ 신속하게 환자를 후송한다.

⑦ 골절부위가 겹쳐 있을 때라도 골절편을 곧게 펴려고 하지 말고 있는 그대로 보호한다.

(2) reduction ; 골절편을 해부학적 위치로 재정립.

① closed reduction : 뼈가 재배열되도록 골절편의 위치를 손으로 바로 잡는다.

Closed Fx.시 실시

정복후 cast나 traction으로 고정

② open reduction ; 골절부위를 외과적으로 열어 정확한 해부학적 위치로 바로 잡음

a. 수술하여 직접 눈으로 보면서 bony fragments를 제위치에 맞춘다.

b. 고정을 위해 사용되는 도구  □□Metalic pin

□□Kirschner wire

□□Screw

□□Plate nail

□□rod

(3) immobilization;

immobilization목적 : 골절치유가 충분히 이루어질 때까지 정복된 위치를 고정시킴.

① internal fixation -wire, screw, plate, nail, pin, rod 사용

② external fixation

③ cast

④ traction

⑤ splint

⑥ bandage adhesive tape

(4) rehabilitation  :  상해부분의 근육, 관절, 건의 기능 회복

우선 상해받지 않은 쪽 관절과 사지의 기능유지로 시작.

근육운동: 등척성 운동과 등장성 운동을 실시한다.

6) Nrg. care

① 조직손상                                ② 감염의 가능성

③ 조직관류의 변화                         ④ 안위의 변화(동통)

⑤ 배변양상의 변화 ; 변비                   ⑥ 손상의 가능성

⑦ 활동장애(신체적 운동장애)

⑧ 피부손상의 가능성

3. 견인장치 환자간호

견인장치(traction)란 치료적 목적으로 환부에 효과적으로 견인하는 힘을 적용하는 것

1) 적용목적

① 환부의 안정 & 고정

② 동통완화

③ 골절 및 탈구 정복

④ 근육연축 감소

⑤ 척추 압박요인의 제거

2) 견인방법

① 피부견인: 피부에 직접 견인력을 적용하여 뼈, 근육, 연조직 등을 간접적으로 고정

② 골격견인: 핀이나 철사를 직접 뼈에 삽입한 후 견인추와 줄을 연결하여 고정

③ 용수견인

3) 일반적 간호원리

① skin problem

② 골격의 정열 정돈

③ 변형예방

④ 견인균형 점검

ㆍ환자와 체위: 앙와위

ㆍ상대적 견인유지:치료적 견인력에 대응하여 환자가 침대밑으로 미끄러지는 것 방지하고               치료적 견인력의 분산을 막기위해 환자의 침상발치나 환자의 무릎부위를 상승시킴.

ㆍ견인줄: 일단 견인장치를 한 후에 견인줄은 항상 제위치에 유지되도록 한다.

⑤ 혈행 및 신경장애 ; 운동과 감각상태에 대한 관찰

⑥ pin site 감염 점검

4) 견인장치의 종류별 간호

A. 피부견인장치

* 일반적 간호

① 견인테이프를 사용할 피부는 깨끗이 닦고

② tincture of benzoin을 발라서 피부소양감을 막아준다.

③ 털이 너무 많은 곳을 제외하고는 보통 삭모하지 않는다.

④ 견인테이프는 팔이나 디리의 양 옆으로 대주며 길이를 길게하여 추를 걸 수 있는 고리를          추에 연결한다.

* 피부견인 적용방법: 피부견인 테이프 부착-> 탄력붕대로 감음-> 완성

★<견인장치 후 합병증이 올 수 있는 경우>

① 추의 무게가 너무 무거울 때

② 뼈 돌출부와 신경에 압박이 가해질 때

③ 탄력붕대를 너무 단단히 감았을 때

④ 혈액순환장애 요인이 있을 때

* 피부견인의 종류

(1) Buck‘s traction

(2) Russell  t.

(3) Pelvic sling traction

(4) Pelvic belt

(5) Cervical traction

(6) Bryant traction

B. 골격견인

ㆍ추의 무게가 무겁고 견인기간이 장기화될 때 선택

ㆍ장점: 핀이나 철사를 직접 뼈에 삽입한 후 추를 연결하여

①골편이 어긋나거나

②겹치게 됨을 막아줄 뿐만 아니라

③근육경련도 감소시킨다.

* 두부골격 견인

ㆍCrutchfield tong,  Gardner well's tong ; 경추손상시 적용

ㆍ합병증 예방을 위해 Stryker frame이나 circolectric bed를 사용

ㆍ두부견인으로 뇌압이 상승되면 혈압등 뇌압상승과 관련된 활력증상을 check

ㆍ뇌의 산소 공급부족으로 감각이 둔해지고 졸립거나 계속 잠을 자게 되며 혼수 유발

ㆍ동공의 크기와 빛 반사를 관찰하여 제 3뇌신경의 기능을 파악한다

5) 견인의 합병증

① 신경혈관계 및 근육손상 - 비골신경 손상시 foot drop유발

② 핀 삽입부위의 감염 및 피부손상

③ 봉와직염과 골수염

④ 부동화로 인한 부종

⑤ 부동화와 관련된 변비

⑥ 부동화로 인한 신석증

⑦ 감각 및 인지 장애

4. Cast 환자의 간호

* cast 종류 □□ 소석고 ; calcium sulfate,

□□ 비석고 ; fiberglass, polyester

1) Cast의 형태

Short arm c.

Long arm c.

Hanging arm c.

Short leg c.

Long leg c.

Long-leg cylinder c.

Spica; Thumb, Hip, Shoulder spica c.

Body c.

2) 사용목적

① 골절정복 및 고정

② 변형예방 및 교정

③ 관절지지 및 안정

3) 석고붕대 감는 과정

① 석고붕대 감을 부위의 피부를 깨끗하고 건조해야 됨.

② 피부준비후 stockinette로 환부를 넉넉히 싸고 스폰지나 솜 등을 패드로 사용하여

뼈 돌출 부위에 대주어 석고로 인한 압박으로부터 피부와 조직을 보호

③ 석고고정 과정

ㄱ. 석고가 잘 녹을 수 있도록 알맞은 온도의 물에 석고붕대를 담근다.

합성재료 ; 21-27℃

ㄴ. 석고붕대를 꺼내서 부드럽게 짠 후 일정한 압력으로 나선형으로 감는다.

ㄷ. 다 감은 후에는 X-ray 촬영.

ㄹ. 플라스틱 베게위에 사지를 올려놓는다.

4) 석고붕대의 수선

① window

* 석고 창구를 만드는 이유

a. 체간부석고나 대퇴관절 수상 석고시 복부의 팽만감을 줄이기 위함

b. 상지석고시 팔의 순환을 관찰하기 위하여 요골동맥 부위를 노출할 때

c. 조직손상이 우려되는 부위나 환부를 관찰하기 위함

d. 수술부위의 배액을 위해.

② trimming

③ splitting

④ bivalved

* 석고붕대를 반원통으로 자르는 목적

a. 조직의 부종을 완화하기 위한 공간을 확보

b. 환부 관찰과 방사선 촬영을 위함

c. 석고붕대를 완전히 제거하기 전에 환자에게 적응력을 점차 기르기 위해

d. 부목으로 사용하기 위해

5) 석고붕대를 감은 후의 care

① 석고붕대의 건조 ; 건조될 때까지 젖은 석고붕대는 반드시 “손바닥”을 이용하여 다룬다.

플라스틱베개위에 올려놓고 말릴 것.

비석고의 건조시간은 보통 20분 걸림.

빨리 건조시키기 위해 light 또는 cast drier를 사용.(15inch의 거리둘것)

② 부종 : 사지 석고붕대 후 24-48시간 동안 계속 상승.

cast 주위에 ice bag apply

③ skin care ; 붕대 가장자리를 매일 씻고 건조시킬 것(로션×, alcohol 사용)

④ 감염 관찰 - 냄새, 열감, 배액,

⑤ 자세 ; 석고붕대한 부분은 늘 거상된 위치로 유지하며 부종을 예방

발이 외전되지 않도록 정상위치로 유지

⑥ 두꺼운 담요로 발을 덮지 말것.(foot drop 예방)

⑦ exercise

(2) 보행 및 침상 안정

① 석고붕대가 완전히 마르면 체중지탱이 가능하다.

② 처음 기립시 하지는 압박감과 통증을 느낀다.

③ 넘어지기 쉬우므로 잘 보호한다.

④ cast 하고 있는 동안 운동은 매우 중요. 특히 ROM  필요

⑤ long-leg cast 한 환자의 경우 : “Q - setting", gluteal muscle setting 실시

- quadriceps muscle setting

(3) 목발보행을 해야 할 경우 기능재활에 대비하여 해야 할 운동

①상지근육의 힘주기 운동

②둔부 힘주기 (gluteal muscle setting)

③복근 힘주기 (abdominal muscle tightening)

④심호흡 운동

(3) 석고붕대한 환자의 영양문제

변비를 예방할 수 있는 섬유소원이 풍부한 음식제공

(4) 합병증 예방을 위해 관찰

5P : Pain, pallor, pulselessness, paresthesia, paralysis

6) 합병증 ;

① compartment syndrome(구획증후군) 압박으로 인한 혈류의 손상

구획내부의 출혈이나 부종으로 인하여 근육, 신경, 혈관들이 압박+압박붕대와 석고붕대            로 인하여 구획외부에서 압력을 유발 → 근육의 국소빈혈, 신경손상 초래

ex) Volkman ischemic contracture(볼크만씨 허혈성 구축)

• sign & sx.; 움직임 감소, 감각이상, 맥박감소

• Tx. & care; 압박의 원인 제거

근막절개술

② 신경 손상 ; ex) 비골신경손상-> foot drop

③ 피부손상으로 인한 감염과 조직괴사

④ 석고붕대 증후군(cast syndrome)

; cast로 인하여 SMA이 장을 압박하여 발생

sign & sx. ; N/V, abd. distension, abd. pain

Tx. & care ; 위장관 감압, npo, 수분 전해질 교정,

석고붕대 제거

6) 석고붕대 교환과 제거

;제거시기는 손상부위나 정도에 따라 다르다.

① 전기톱을 사용하며, 안전도를 미리 설명한다.

② 피부 간호 ;  미지근한 물과 부드러운 약알칼리성 비누로 환부를 닦아준다(oil사용)

③ 제거후 환부를 심하게 움직이면 부종이 다시 오기 쉬우므로 점진적으로 기동 시작

④ 필요시 tilt table 사용

7) cast 후 퇴원시의 nsg. care

① cast 부분은 상승시키고 잘 건조하고 보호한다.

② 심한 통증, 무감각, 저림, 부종, 피부변색, 마비, 청색증이 있으면 즉시 보고한다.

③ 매일 관절의 운동을 계획하여 시행하도록 지도한다.

3. 신체 부위 골절

1) 쇄골골절(Clavicle fracture)

① 호발부위 : 쇄골의 중앙부위 or 안쪽 2/3

② Tx. & care :

Clavicular strap

8자형 붕대(velpeau's bandage)

cast

op.

골절이 유합될 때까지 팔을 어깨선 이상 올리지 않도록 주의

elbow, wrist ROM

심한 운동은 3개월 동안 제한

2) 늑골골절(Rib fracture)

① 특징 : dyspnea(∵pain)

② Tx & care :

deep breathing

pain control - nerve block by Procaine

3) 상완골절(Humerus fracture)

① 종류 : neck fracture

shaft fracture

② Tx. & care :

hanging arm cast

plasta  spica cast

Velpeau bandage

ROM

4) Colles fracture

① 정의 : distal portion fx of radius

② Tx. & care :

cast

closed reduction - cast or external fixation

OR & IF

5) 척추골절(Spinal fracture)

① 호발부위 : T12～L2

② 원인 : osteoporosis, 낙상, 사고, 무거운 물건을 들다가

③ sign & sx. : spinal cord or spinal nerve damage

pain

paresthesia

④ Dx. :  CT

MRI

Myelography

⑤ Tx. & care

• 골절부위의 안전성 유지 : laminectomy

traction

spinal fusion & bone grafting

외부고정 및 지지 ; cast, braces, spinal strap

• log rolling position change

• 신경 및 순환계 문제의 예방

• 안위증진

6) 골반골절(Pelvic fracture)

① 특징 : innominate bone이 cancellous bone으로 구성되어 있음

∴ 출혈의 위험 증가, shock

bladder, urethra, intestine의 파열

pain, 보행장애

② Dx. ;

•X-ray, CT, sonography

•비뇨기계 손상 - U/A, cystourethrogram, IVP

③ Tx. & care ; spica cast

pelvic sling

7) 둔부 및 대퇴골절(Hip and femur fracture)

① 특징 ; 노년층에서 발생빈도 높음

neck of the femur의 손상시 AVN(avascular necrosis) 가능성 있음.

② 분류 ;  intracapsular fracture

extracapsular fracture

③ Sign & sx. ; shortening of leg

pain

ROM 저하

petechia, hematoma

④ Tx. & care ; op. - hip pinning, THR

Buck's traction or Russell traction

외회전 방지

intra-medullary roding

http://www.youtube.com/watch?v=OuPecrbui3M&feature=player_embedded

8) 경골과 비골골절(Fracture of tibia and fibular)

① 특징 ; open fx.가 쉽게 됨.

피하조직이 적어 심한 연조직 손상 발생

② Rx. & care ; 비골신경 기능 사정

closed reduction

short leg cast

OR & IF

external fixator

E. 절단(amputation) 환자 간호

1. 절단의 적응증

① 말초혈관 질환(peripheral vascular disorder)

② 외상(trauma)

③ 선천성 기형(congenital anomaly)

④ 급성 또는 만성감염(infection)

⑤ 악성종양(tumor)

⑥ 동상

2. 절단부의 위치

ㆍ슬개하 절단(below knee)      ㆍ슬개상 절단(above knee)

ㆍ팔꿈치하 절단(below elbow)   ㆍ팔꿈치 절단(elbow disarticulation)

ㆍ팔꿈치위 절단(above elbow)

3. 재활기능성에 대한 사정

ㆍ절단후에는 일반적으로 의지를 착용하여 독자적으로 일상생활을 할 수 있도록 재활할 것.

ㆍ의수족에 대한 재활과정에서는 환자 자신의 협조, 참여의지, 좋은 신체상태와 대단한 노력과       에너지가 요구된다.

4. complication;

① 혈종

② 감염

③ 절단부 부종

④ 피부합병증, 괴사

⑤ 관절구축

⑥ 환상지감(“Phantom limb pain")

⑦ 신경종

5. 의족과 재활

1) 수술후 관절구축 예방

ㆍ수술후 48시간 이후에는 더 이상 거상하지 않도록 한다.

ㆍ절단부를 외측으로 회전하거나 외전하지 말며 계획적으로 내전시킨다.

ㆍ가능하면 관절구축을 예방하기 위하여 하루에 3-4회씩 복위를 취해준다.

ㆍ가능한 한 빠른 시일내에(수술후 1-2일 후부터) 운동을 하도록 하여 경축을 예방한다.

2) 재활시 관절구축 예방자세

① 단단부를 외전하지 않는다.

② 목발 손잡이 위에 단단부를 놓지 않는다.

③ 침대에 단단부를 걸쳐 놓지 않는다.

④ 둔부나 슬부아래에 베개를 놓지 않는다.

⑤ 단단부를 내려 놓은 채 의자차에 앉지 않는다.

⑥ 척추를 구부리지 않는다.

⑦ 슬부나 둔부를 굴곡시킨 채 눕지 않는다.

⑧ 대퇴 사이에 베개를 놓지 않는다.

3) 의족 착용후 합병증

① 절단부의 피부손상

② 절단부 허약 또는 전신 허약증

F. 수술과 간호

Ⅰ. OR & IF(Open reduction and internal fixation)

① def : surgical fracture repair of arm or leg

② 고정물 ; screws, plates, pin, wire, rod

(May wear a cast or a splint after the operation)

③ post-op care;

Drains tube 관리

호흡 : Deep Breathing and Coughing, Incentive Spirometer

Ice & Heat apply(15-20min/h)

Bandage or Cast check: bandage, sling, splint, cast

Medicines: Antibiotics, pain killer, Stool Softeners, anticoagulants

rehabilitation

식이  ; well balanced diet, 충분한 수분섭취

Ⅱ. External fixation

① def : cast or traction or internal fixation을 할 수 없는 경우 이를 대신하는 고정

② 고정물 ; pin, frame

③ care;

post op : wound elevatiom,  신경혈관 상태 사정, 통증 경감, 감염 예방

exercise : isometric exercise

pin site 관리 ; marked redness, purulent discharge 관찰

non weight bearing gait

퇴원시 교육 : 비정상 증상 및 징후, 적합한 복장

Ⅲ. Ilizarov

1) 적응증

① 골절

② 연부조직 손상

③ 선천성 변형질환

④ 기능회복

2) 수술후 관리

① 휴지기

② 적응기

③ pinsite관리

3) 회복기 단계의 care

① 관절운동(joint mobility)

② 부목(splinting)

③ stretching

④ functional use

⑤ ambulation

Ⅳ. 인공관절 치환술

1) 삽입물의 재료

① UHMWPE(ultrahigh molecular weight polyethylene)

② Ceramics

③ Titanium

④ 기타 - bone cement, Hydroxy Apatite

2) 인공관절의 요구사항

① 내구성      ② 마찰력     ③ 마모물질의 무독성     ④ 적당한 ROM

3) 목적

① 동통완화       ② 관절기능회복      ③ 관절의 안정감 유지

1. 고관절 전치환술(total hip replacement)

1) indication

① AVN(avascular necrosis)

② OA(osteo arthritis)

③ RA

④ AS(ankylosing spondylitis)

⑤ 기타 - 종양, 가종 화농성 관절염 후유증, 선천성고관절 탈구 후유증 etc.

2) 금기

염증

3) 부위별 삽입물

① 비구컵(Acetabular component)

② 대퇴삽입물(Femoral component) - head 분리형/head 부착형

4) 삽입방법

① Cemented     ② Cementless         ③ Hybrid

5) Cx.

① Infection

② Loosening

③ LLD(leg length descrepancy)

④ Tromboembolism

⑤ Neural & Vascular injury

⑥ Dislocation

⑦ 기타

6) nrg. care

(1) pre-op. care

① 교육 - crutch사용방법

심호흡 및 기침방법

ice bag 사용방법

수술후 자세 및 금기사항

수술후 운동방법

② skin care - shower & shaving & 소독

③ 배설간호 - 침상에서 배변하는 연습 및 수술전 장 비우기

④ 심리간호 - 새로운 관절에 대한 설명

불안감 완화

(2) post-op, care

① V/S check

② wound 관찰

③ Drain양 및 상태 관찰

④ 자세유지 - Hip abduction유지

⑤ 심호흡 및 기침 격려

⑥ 수술후 운동 격려 - ankle flexion

quadriceps & gluteal setting

hip hiking

hip & knee flexion

hip abduction with standing

walker

crutch

⑦ 퇴원후 교육 - dislocation방지위한 일상생활 적응

․고관절이 내전되지 않도록 항상 주의한다.

․고관절 굴곡이 90도 이상이 되지 않도록 한다.

․3개월간은 양반다리를 하지 않는다.

․수술후 6주간 탄력성의 긴 양말로 고관절을 지지한다.

․6주까지는 부부생활이나 운전을 피한다.

․고관절의 심한 굴곡, 내전, 내회전을 피한다.

․낮고 안락한 의자나 낮은 변기를 피한다.

2. 슬관절치환술(total knee replacement)

1) Indication

① RA

② OA(osteo arthritis)

③ Traumatic arthritis

④ 신경병증성 관절염

⑤ Hemophilic Arthritis

2) 부위별 삽입물

① Femoral Component   ② Tibial Component   ③ Patella

3) 합병증

① Infection              ② Loosening

③ Subluxation & Dislocation

④ Malalignment

4) Nursing care

(1) pre-op care

① 교육 - crutch 사용법, 심호흡, 기침방법, 수술후 운동방법

② 피부간호 - Shower & shaving & 소독

③ 배설간호 - 침상에서 배변하는 연습 및 수술전 장비우기

④ 심리간호 - 새로운 관절에 대한 설명

(2) post-op care

① V/S check

② 상처관찰

③ Drain 양 및 상태 관찰

④ 자세유지 ; knee elevation

⑤ 심호흡 및 기침격려

⑥ 수술후 운동격려 - ankle flexion

Quadriceps & gluteal setting

SLR(strait leg raising)

Knee flexion

Sitting/Standing,

Walker/Crutch

(3) 퇴원 후 관리

① rehabilitation exercise  - knee flexion & extension, Sitting/Standing, ,

② Crutch 사용 - post op. 3개월 까지 사용.

③ 테니스, 등산 등의 무리한 운동은 금지

(4) complication

Ⅴ. 골이식(Bone Graft)

A) 채취대상

① Fresh B.G. :

② Bank Bone ;

B) 채취골의 미시형태

① Cancellous Bone

② Cortical Bone

③ Corticocancellous Bone

C) 골의 거시적 형태 - Powder, Chip, Peg, Strut, Plate form

D) 채취방법 ; ① Living B.G

② Devasculized B.G.

③ Dead B.G.

E) 골이식 종류 ; ① Autograft - 면역학적 거부현상 없음, 다른 절개 수술후 이환기간 김,                                        채취부위의 뼈 약화. 크기, 모양, 양이 제한됨

② Allograft

③ Heterograft

Ⅵ. Reconstruction

(1) indication;  hand, finger, toe etc

유인물 참조

Case study(1) :

민씨는 76세의 퇴임한 교사로 Rt. femur fracture로 인하여 OR & IF를 받았다. 수술후 첫 2일동안 Bed rest를 하고 있다.  수술 후 2일째 새벽 6시에 측정한 V/S 은 다음과 같다; 132/84 mmHg, 80, 18, 37℃.  의식상태는 양호하고 지남력은 있다. 비정상적인 심음은 청진되지 않았다. 호흡음은 깨끗하지만 폐저부의 호흡음이 양측 다 감소되었다. 장음은 전 복부에서 청진되며, 맑은 유동식을 소량씩 먹고 있다.

Lab; Hct 34%, Hgb 11.3mg/dL, K 4.1 mEq/L, PTT 44 sec.

Demerol 25mg IM q 3hrs. Promethazine(Phenergan) IM

Heparin 5000unit SQ bid

이후 23시 30분에 V/S  90/60mmHg, 96, 26, 37℃로 check 되었으며,  SaO2  86%로 되어 O2 3-6ℓby nasal cannular로 투여하였으며, 흉부 후면의 폐 양측 기저부에서 crackle & rale이 들렸다.

1. 의사는 Heparin 5000unit를 1회 주사하고 시간당 1200unit의 속도로 IV하도록 처방하였다. 4시간 IV 투여한 후 PTT check 한 결과 120초 이었다.  이때 간호사가 취해야 할 행동은 무엇인가?

2. 다음날 의사는 Heparin D/C,  Coumadin 2.5mg start, PT를 처방하였다. 이 지시에서 잘못된 것은 무엇인가?

3. Streptokinase, urokinase 와 같은 혈전용해제는 pulmonary embolism을 치료하는데에 효과적이다. 이 약물이 왜 민씨의 경우에 사용되지 않았는가?

Case study(2) :

26세의 남자환자인 서씨는 TA로 인하여 rt. tibia & fibular fx를 입고 OR& IF를 한 후 long leg cast를 하고 있다.  수술후 3일째 서씨의 cast에서 심한 악취가 나는 것을 발견하였다. V/S; 123/78 mmHg, 102, 18, 39℃.  이결과를 어떻게 분석할 것인가?

홍씨는 재수술 하였다. 골절부위 상처가 괴사되어 purulent exudate의 oozing이 있었다.  주치의는 osteomyelitis를 의심하고 ampicillin(Unasyn), getamycin(Gentak)을 처방하였다.  다음날 홍씨를 사정할 때 항생제 치료가 효과적인지를 파악할 수 있는 지표는?

D. 기타

1. 수근터널 증후군(Carpal tunnel syndrome)

1) def. ; 정중신경 압박

2) etiology ; unknown

외상 or 손상

3) 발생빈도 ; 주부, 공장직공, 벽돌공, 음악가, computer 조작자

4) sign & sx. ; pain

paresthesia

운동변화

무지구근위축(thenar atrophy)

5) Dx. ; ① Tinel sign & Phalen sign (+)

② 손목 압박검사(+)

③ EMG

6) Tx. & care

① 자극 예방 - splint  apply

② steroid inj.

③ Vit B6 투여

④ op. - 수근골 터널 해리술(carpal tunnel release)

transverse ligament를 자르는 수술

* post - op. care ; SMC check

부종경감 - 수술 부위 상승시킬 것, 손가락 운동 권장

통증 조절 - 진통제

감염예방 - 항생제 투여

2-3개월간 무거운 물건 들지 않도록 주의.

E. 연조직과 근육의 장애

1. 연조직 손상(soft tissue trauma)

1) 분류

(1) 타박상(Contusion) ;  연조직의 외상

둔탁한 힘(구타, 걷어참, 넘어짐 등...)에 의한 연조직 손상으로 국소적 출혈이나 피하              출혈 및 심부조직 파괴를 동반한다

(2) 좌상(Strain) ; 근육이나 건의 손상

tendon이 과신전 되거나 근육이 심하게 긴장될 때 발생

(3) 염좌(Sprain) ; ligament나 주위조직의 손상

관절에서 오는 가장 흔한 외상

인대나 인접조직이 과하게 늘어나서 심한 압통을 동반하는 경우

손상후 즉시 환부를 편안하게 안정시켜 주고 부목이나 압력붕대로 감는다.

자동차가 급정거할 때 차내에서 부딪치는 경우에 경추염좌가 발생될 수 있다.

이때는 cervical collar로 목을 고정한다.

2) Dx.

X-ray

신체검진

3) Tx. & care

① rest

② elevation

③ swing controlling

④ exercise

⑤ surgical repair

* 염좌와 좌상의 PRICE 치료법 ---외상후 처음 1주일간  쓰임

P : Protection

R : Rest(부목, cast, 보조기, 목발 사용)

I  : Ice(∴출혈과 부종 경감)

C : Compression - 탄력붕대로 감아 압박(∴출혈통제, 부종예방, 손상된 조직 지지)

E : Elevation - 첫 24-36시간 동안 상승시킨다.(∴ 부종예방)

* 좌상의 정도와 치료 *

손상의 정도		치료
1도	능동적 굴곡과 수동적 신전시 종창, 부분적 통증, 압통	PRICE, NSAIDS
2도	부분적 파괴는 약간의 근력 손실을 가져옴	PRICE, NSAIDS, 부목
3도	근과 건의 기능상실과 함께 완전파열	수술요법

2. 점맥낭염과 상과염(Bursitis & Epicondylitis)

1) 정의, 원인

근육의 과다 사용

건과 활액낭의 칼슘침착 또는 염증을 일으킬수 있다.

흔한 침범부위 - 삼각근하, 주두, 둔부(hip joint에 bursa가 많이 분포)

외측 상과염은 Tennis elbow로 불림움.

건초(tendon sheath)는 통풍, 류머티스성 관절염, 공피증 후에 속발성으로 염증이 올 수 있다.

2) sign & sx, ; 통증 --> 움직임의 제한

부종,  홍반

양손의 붙잡기 반사 - 감소

3) Tx. & care : 냉, 열요법

휴식

운동장려 - 부종, 통증이 완화된 후 실시함 , ROM

진통제 투여 - Salicylates, NSAIDS 투여

F. 관절질환

1. 류마티스 관절염(Rheumatoid Arthritis;R.A.)

=위축성 관절염(Atropic Arithritis) =교원질성 관절염

결체조직의 염증성 변화를 가져오는 만성적인 질환

1) 발생빈도: 여>남(2-3배) 특히 30～50대에 발생빈도가 가장 높다.

전체 인구의 1～2%

2) 특    징: ① 활액막의 만성적 비대와 염증.

② 초기에는 관절부종과 통증→관절강직(∵synovium이 과립조직으로 대치되므로)

③ 악화와 완화가 반복

3) etiology ; ① unknown

② 환경적 요인 - virus & 미생물에 대한 염증설

vitamin결핍과 같은 대사장애

③ 유전적 소인 - RA pt.의 70-80%가  HLA-DR4(+)Hormone부조화설

④ 자가면역질환 - 가장 유력

4) pathophysiology

※활액막염(synovitis)→ Pannus형성 → 섬유성 관절강직 → 골강직

①활액막 염증시기 ;활액막에 울혈, 부종, 활액막 비후, 다형핵 백혈구↑

②Pannus형성: Pannus는 활액막에서부터 생긴 염증성의 얇은 육아조직

③섬유성 관절강직: 근섬유가 퇴행되어 섬유성 조직으로 대치된다

근육의 탄력성과 근육의 수축성이 저하

관절의 가동력 제한

관절의 기형발생

④골강직: 류마티스성 결절이 뼈돌출부에 나타나는데 이는 특히 주관절에서 흔히 발생

⑤기타 - 관절기형의 기능장애

피하 결체조직

근골격계 위축

심낭염 or 심근염

5) sign & sx. ;

(1) 근골격계 증상

① morning stiffness

-가장 특징적 ,날씨가 습하거나 과로, 피곤, 정신적 긴장이 있으면 증상이 악화

② 부종 - 특징적으로 근위 지관절에 부종

③ 위축과 기형 -지관절의 신전변형으로 swan neck이나 boutonniere변형

④ subcutaneous nodule

⑤ pain

⑥ 관절부의 피부 표면에 열감, 근육이 허약하고 위축

⑦ 사지의 피부가 얇아지며, 윤기가 있고 손가락은 차고 습하다.

⑧ 활액증가

(2) 전신증상

① fatigue

② mild fever

③ splenomegaly

6) 미국 RA 학회의 진단기준(1987): 7개항목중 4개이상이 나타나고 관절증상이 6주이상 지속될때

① morning stiffness

② Arthritis of three

③ Arthritis of hand

④ Symmetrical arthritis

⑤ Rheumatoid nodules

⑥ Serum rheumatoid

⑦ Roentrenographic

7) Dx. ;  ① Lab. ;  Rheumatoid factor (+)

ANA(+)

ESR, CRP ↑

WBC는 (약간)상승

② Synovial fluid ; 탁하고 점도↑

다형핵 백혈구 증가증

glucose↓, protein↑

③ X-ray : RA초기 - 연조직 부종과 관절주위 골다공증 확인

진행기 - 관절공간 협소, 골침식 현상 초래

RA후기 - 악성화되고 강직 초래

④ 유전적 검사 ; HLA-DR4 or DW4(+)

8) Tx. & care

<goal> ① 염증반응을 최소화 --> 관절운동 유지

② 근력유지

③ 관절강직, 관절변형 예방

(1) Rest : 급성기에 염증반응과정 완화

① 단단한 침요

② 한가지 체위로 오래 있지 않도록 하고 바른 자세유지

(2) Drugs

․제 1계열 약물

① Salicylates; Aspirin

side effect ; 이명, 위장관 출혈

② Corticosteroid ; 임상증상과 염증완화 효과

side effect ; Cushing's syndrome, 골다공증, 위장관 장애, 부종 및 고혈압

우울성 정신증, hypokalemia, 감염에의 저항성 감소

③ NSAIDs. ; Indomethacin(Indocin)

side effect : 두통, 오심, 구토, 식욕부진, 위궤양, 복통(위궤양인 경우 식후 복용)

․제 2계열 약물

① 항말라리아 제제 ; Chloroquine

side effect ; 망막 황반 변성

② 금 복합제(gold salt) ;  gold sodium thiomalate

장기간의 효력

side effect: 피부발진, 신기능 장애, 소양증, 구내염, 설사, 혈소판 감소증, 악성빈혈

③ Phenylbutazone

증상을 완화시키는 작용

side effect: 발적, 백혈구감소나 위궤양(식후복용)

․제 3계열 약물

① Methotrexate

② Cyclophosphamide

(3) 수술적 요법

① 활액막절개술(synovectomy): 활액막 증식이 심한 경우 시행

op. 후 2-3일이내에 수동적/능동적 운동 실시

② 관절낭 절개술(capsulotomy)

③ 건절개술(tenotomy), 건봉합술(tenorrhaphy)

④ 골절개술(osteotomy)

⑤ 관절고정술(arthrodesis)

⑥ 관절성형술(arthoplasty)

(4) 식이요법

① 균형잡힌 음식(특별한 음식 제한 없음)

② 고열량음식과 충분한 비타민 섭취

③ 비만증인 경우 체중조절을 위한 식이요법 실시

(5) 물리요법

① 냉온요법 □□냉- 급성 동통에 효과

□□온 - 아급성, 만성에 효과

② 파라핀 욕 ; 주로 손에 하며 침투열 효과, 52-54℃가 적절

③ 수욕요법(Whirlpool bath)

㉠관절운동 용이

㉡관절위축 방지

㉢혈액순환 증진

④ 수중운동

⑤ 맛사지; 관절주변 조직의 맛사지

(6) 운동요법

① 온찜질을 한 후나 하바드통에서 관절운동을 하면 효과적

② 체중부하에 대비하여 저항성 운동

③ 등장성, 등척성 운동

(7) 심리사회적 간호 ; 역할갈등, 신체상의 손상, 활동내구성 결핍

2. 골관절염(Osteo Arthritis)

= 퇴행성 관절염(Degenerative A.)

1) 발생빈도 ; 55세 이상- 80%

70세 이상- 거의 전부

남<여

2) pathogenesis

① systemic factors - Age, gender, estrogen loss, nutritional

② biomechanical factors - joint injury, obesity, muscle weakness

3) pathophysiology ; ① cartilage 마모 ;wear and tear) bone끼리 마찰,

② pain

③ stiffness; mild in morning

④ swelling,

⑤ 관절구조  변화,

⑥ limitation of motion

4) sign & sx. ; ① aching pain - 춥거나 습기가 많은날 악화

② 운동시 피로감--> 쉬거나 열치료시 쉽게 조절됨.

③ 골성비대(Heberden's nodes)

④ 관절운동장애

⑤ 관절에 종창이나 관절 주위의 압통이 있다

5) Dx. ; ①활액 - WBC증가, 연골파편 노출

②X-ray ; 관절강 좁고, 관절면 불규칙

③bone scan

④Arthroscopy

6) Tx. & care ;

(1) 보전적 치료

① Drugs - aspirin,  NSAIDs, steroid, Hyaluronic acid(HA)

② 관절에 대한 국소 치료

- 냉.온요법

③ 운동 ; 등장성 운동

사두근 운동 --> 무릎기능 증진

④ 체중조절 ; 비만시 체중감소

⑤ splint, traction, 보조기 착용

⑥ 휴식 및 안정

(2) 수술적 치료

① Synovectomy

② Osteotomy

③ Arthroplasty- Total joint replacement(Total Hip/knee replacement)

④ Arthrodesis

3. 통풍(Gout)

1) def. ; 단백질인 purine의 신진대사 장애로 요산(uric acid)이 과잉공급되거나 배설장애로

→뇨산의 혈중농도가 높아지고(hyperuricemia)

→sodium urate(요산염)가 관절이나 관절주위 및 연부조직에 축적(=tophi)이 되어

→격심한 발작성 관절통을 야기하는 질환

즉, 요산 결정체 축적으로 인한 관절의 염증.

30-40대의 비만한 남자에게 호발.

kidney & cardiovascular problem도 유발할 수 있음.

2) 분류: ① Primary gout: 유전, 남; 여= 20:1, 40세에 호발.

② Secondary gout

․ purine의 과잉공급과 신장에서의 요산 배설장애가 원인

ⓐ혈액질환-- 다혈구증, 백혈병, 다발성 골수종, 악성빈혈시

ⓑ건선(psoriasis)

ⓒ고purine식사

․ 신장에서 요산배설이 감소되는 경우

ⓐ부갑상선 기능 항진증

ⓑ세포독성이 있는 약물복용

ㆍ※건강한 성인에서 요산의 정상치: 남 5.0-6.0mg/dl,  여 4.0-5.0mg/dl

3) sign & sx. ;

(1) 무증상성 고요산 혈증(hyperuricemia)

․ 관절 증상이 없고, 첫 번째 발가락 중간부 관절에 Tophi출현

․ Ca성분의 신결석 초래

․ 남자 - 7.0mg/100ml ↑시 고뇨산혈증 간주

여자 - 6.0mg/100ml

․ 관절염보다 신결석 선행되는 경우도 많음

(2) 급성 통풍성 관절염

․초기 - 야간에 심한 동통

후기 - 침요자극에도 동통 호소

․관절부종, 발적, 압통 --> 다발성 관절염과 fever심해진다.

․짧은기간 발작, 긴완화기 교차가 특징임

․엄지발가락 동통 ; 90% 이상

(3) 간헐기 동통

․급성 통풍발작후 - 1년내 재발(거의 모두)

10여년 무증상 간헐기 지속(소수)

7% 재발 안됨

․두번째 발작은 처음보다 심하고 오래지속됨. fever수반

< 재발 촉진요인 > - 운동, 수술, 감염, 기아, 과량의 알콜섭취, 정서적 긴장

(4) 만성 Tophaceous통풍

․통풍 완치되지 않을 때 여러관절에 “Tophi"형성

4)Dx. ;

① Lab. - 혈중 요산치

신기능 이상 -  pt. 90%이상이 신기능 부전으로 단백뇨 출현

② X-ray

③ arthrocentesis - 활액분석 ; 요산 결정체, 백혈구 증가

5) Tx. & care ;

① 급성기에는 절대적 안정과 해당 하지의 부목고정, 냉습포 및 마사지

② 약물 투여

ㆍColchicine: 통풍 진통제 2-3mg IV

ㆍACTH:(adenocorticotropic hormone;부신피질 자극 H)

요산요 제거와 비특이성 항염증 효과

ㆍPhenlylbutazone: colchicine에 저항이 있는 환자

ㆍProbenecid, sulfipyrazone: 요산배설 촉진제

ㆍAllopurinol: 요산 생성 억제제

③ 식이요법 ; 저퓨린 & 저지방 & 금주 & 체중조절

* 고purine함유식품(150-1000mg): 내장, 육즙, 정어리, 멸치, 간

④ Cradle 사용으로 발적, 압통, 부종, “tophi"에 압박 예방

⑤ 동통시 휴식, & 동통 없을 때 ROM운동

⑥ 신석증 예방위해 --> 2000～3000cc/day 수분 섭취

⑦ Op. - 절제 관절성형술,  관절고정술

4. Infectious Arthritis(감염성 관절염)

1) def . ; ․활막과 활액에 통증을 일으키는 관절의 염증반응

․Virus, bacteria, fungus등 균 활막침입→ 염증반응→ 결국 퇴행성 병변 초래

․이미 파괴된 관절이나 만성 질병으로 면역 억제시 발생 용이

․DM pt, Steroid 사용 환자, 노인 등에 호발

․조기진단으로 퇴행성 변화예방 요구

2) Tx. & care

① 심한 경우 ; rest

NSAIDs

② 임질균성 --> penicillin

③ 관절연골이나 인대파괴시 --> 활액막 절제 실시

④ 간호력 --> 진단에 아주 중요

최근 - virus 감염 여부(풍진, 이하선염, 간염) 등

최근 에방접종 여부

성감염, 배우자 감염, 면역억제제 사용여부

결핵여부

TPN 사용, 정맥천자, 방광경 검사여부

⑤ 급성기 - 관절 휴식

⑥ 통증관절 - 더운물 주머니 적용

⑦ 관절배액 상태 관찰 - 무균적 dressing할 것

⑧ 지시된 약물요법 이행

⑨ 매일 세균 배양검사 실시

⑩ ROM 운동, Dressing교환, 상처관리

⑪ 반복되는 감염의 증상, 증후 관찰

⑫ 관절상해 주의

5. 루프스(Systemic erythematosis ; Lupus)

1) def.; 혈관 및 결체조직을 침범하는 전신적 질환

자가면역 장애

2) etiology ; 유전성, virus, 극심한 피로와 스트레스, 고혈압, 심장질환, 발작증, 심한우울증 등.

3) 발생빈도 ; 남<여(8-10배)

4) sign & sx. ;

* 특징적 증상 ;  ① skin - malar rash , butterfly rash., 원판상 피부병변

광과민성

② oral ulcer

③ 두곳 이상의 관절염 증상(다발성 관절염)

④ 장막염 - 흉막염, 심막염

⑤ renal disorder - 심한 단백뇨

⑥ Neurologic disorder- 경련, 정신증

⑦ Hematologic disorder - hemolytic anemia

⑧ 면역학적 장애,

5) Dx. ; ANA(+)

LE cell(+)

혈청보체 검사(C3, C4, CH50)

Coombs test(+)

Immunoglobulin, ESR, CRP↑

urine analysis

6) Tx. & care

① 일광 노출 피할 것

② 관절염 - salicylate, NSAIDS 투여

③ steroids

④ 면역억제제 - cyclophosphamide

⑤ hydroxychloroquine

6. 강직성 척추염(Ankylosing spondylitis)

1) 특징 ; chronic & progressive inflammation of spine and sacroiliac joints.

호발연령 ; 10-30세 ,  남>여 ; 9:1

2) 원인 ; unknown,  유전, 면역반응, Klebsiella, 기타 감염

3) pathophysiology ; sacroiliac joint에서 염증반응 시작 → cartilage destruction → ossify  →             염증이 척추상부로 진행 → 전 척추의 융합(Hip, knee, shoulder로 확대)

4) sign & sx. ;

① 관절증상 ; morning backache & stiffness,

움직이면 통증이 없어지나 활동하지 않을 경우 재발

② 척추운동 감소

③ 근육경련

④ 척추만곡증

⑤ 결체조직 질환 - 결막염, 홍채염

⑥ 관절외 증상 ; 피로, 열, 체중감소

⑦ 척추운동 제한으로 인하여 → 호흡곤란 초래

⑧ 후기증상 ; 다리와 둔부 동통으로 시작되는 신경증상,  감각과 운동장애, 장과 방광손상

⑨ 심맥관계 장애

5) Dx. ;  ① HLA-B27 ; 90%에서 존재

② ESR ; (+) or (-)

③ X-ray ; bamboo spine

④ Rheumatoid factor (-)

⑤ history taking

6) Tx. & care

① 물리치료 ; 척추골 들어올리기, 흔들의자 운동

② 약물치료 ; Indomethacin(Indocine), NSAIDs, aspirin

Indocine의 side effect ; 두통, 혈압상승

③ 고관절 이식술(total hip replacement)

④ 유전상담

⑤ 적절한 체위 유지 , 베개 사용하지 말고 단단한 침요 사용

⑥ 심호흡, 흉부확장운동, 등운동

⑦ 금연

⑧ 동통완화 ; 열과 냉요법 적용

발에 발생된 만성 통풍 결절