실 습 신 청 서

1. 인적사항

사 진	실습생명		성별			생년월일
	소 속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	현 주 소
	전화번호			E-mail
	특 기		취 미

2. 경 력

봉사활동 및 실 습 경 력	기 간	기관명(주관)	활동분야	비 고

3. 세부사항

희망하는 실습기간	□ 평일반 (월~금 / 7월 4일~7월 29일) □ 주말반 (토~일 / 9월 3일~11월 13일)
실습관련 이수과목	1) 사회복지기초 : 사회복지개론( ), 인간행동과사회환경( ), 사회복지조사론( ) 2) 사회복지실천 : 사회복지실천론( ), 사회복지실천기술론( ), 지역사회복지론( ) 3) 사회복지정책과제도: 사회복지정책론( ), 사회복지행정론( ), 사회복지법제론( ) 4) 기타 전공 관련 이수과목 :
실습기관 선택동기
실습을 통해 성취하고자 하는 목표
자신의 강점

상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰합니다.

20   년      월      일

신청인(실습생) :              (인)

개인정보제공활용 동의서

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이름, 성별, 생년월일, 소속, 주소, 전화번호, e-mail, 특기, 취미, 봉사활동 경력, 학력이수사항 등 기타 실습지도에 필요한 정보	사회복지현장실습을 위한 자료 수집	사회복지현장실습 종료 후 1년 까지 개인정보 보유

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동의함□         동의하지 않음□

년      월      일

성    명 :               (서명 또는 인)

경북가정위탁지원센터 귀중