실 습 지 원 서

3×4㎝		성 명	(남 / 여)
		생년월일
		연락처
		소속	대학교 과 학년
<사 진>
관 심 분 야 (하나 이상 선택)		□ 청소년자치기구 □ 청소년진로활동 □ 축제형 프로그램 기획 및 진행 □ 캠프형 프로그램 기획 및 진행 □ 청소년교류 프로그램 □ 평생교육강좌 등 □ 자원봉사활동 □ 기타활동
		선택이유 :
실습 지원 동기
실습 목표
소유 자격증

상기 본인은 이상과 같이 부평구청소년수련관에 실습을 지원합니다.

2021년       월       일

신청인 :

자 기 소 개 서

※ 2장 이내로 자유롭게 작성 바랍니다.

성격 및 장단점

취미 및 특기

청소년에 대한 나의 가치관 및 비전

실습 현장에서 청소년들과 해보고 싶은 것

개인정보 수집․이용 동의서

부평구청소년수련관은 청소년 프로그램 운영과 관련하여「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 귀하의 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의서를 받고 있습니다. 다음 사항에 대한 내용을 충분히 읽어본 후 동의여부를 체크/서명 해주시길 바랍니다. 개인정보의 경우 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 프로그램 담당자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

[개인정보 수집 및 이용]

1. 수집·이용 목적

- 부평구청소년수련관 대학생전공실습

2 수집하는 개인정보의 항목

- 참가자의 이름, 소속(학교, 학년, 전공 등) 성별, 생년월일, 사진(홈페이지, SNS 등 홍보용)

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

-참가자의 신상정보(이름/학년/성별)는 수집일로부터 프로그램 종료일까지

-자기소개서 등은 수집일로부터 2년까지 보관 후 파기

-활동사진은 부평구청소년수련관 운영종료까지 유효하며, 활용 거부 시 담당자를 통해 정정/삭제 가능

4. 개인정보 제 3자 제공동의

- 활동사진(초상권) 인쇄 시 사용 외

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.         □ 개인정보 수집·이용에 동의하지 않습니다.

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2021년      월       일

참가자 이름 :               (인)