북 구 노 인 복 지 관 실 습 신 청 서

실습기간 :  2021년    월    일 ~    월    일 / (   차)

성 명	(남, 여)				생년월일					사 진
현 주 소
휴대전화					집 전화
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소 속	학교 학과 학년
	지도교수명 :				학교연락처
실습경험	실습기관명	실습기간				실습내용					실습지도자명
신청동기 및 실습목표
자원봉사 경 험	활동기간	기관명				활동내용					담당자
전공수강 과 목 (이수과목 √)	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명			이수완료	현재 이수	교과목명			이수완료	현재이수
	사회복지개론			인간행동과 사회환경					사회복지실천론
	사회복지실천기술론			지역사회복지론					사회복지정책론
	사회복지행정론			사회복지법제론					사회복지조사론
	사회복지자료분석론			프로그램개발과평가					가족복지론
	아동복지론			청소년복지론					노인복지론
	여성복지론			장애인복지론					정신건강론
	정신보건사회복지론			의료사회복지론					학교사회복지론
	산업복지론			자원봉사론					사회문제론
	사회복지발달사			사회보장론					교정복지론
	사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론					사회복지현장실습

특기사항	* 교육이수, 복수‧부전공, 자격증 등
실습지도자에게 바라는 사항
본인은 귀 기관의 모든 제반규칙에 따라 실습하고, 활동 및 교육에 적극적으로 참여하며 규칙 위반 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약하며 실습을 신청합니다. 2021. . . 신청자 : (인) 북구노인복지관 귀하

1. 사회복지를 전공하게 된 동기

2. 실습기관 선택 이유

3. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

4. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

5. 취미 및 특기

6. 졸업 후 계획

개인정보수집 및 이용 동의서

가. 위 개인정보 항목은 북구노인복지관 사회복지현장실습 참가신청을 위한 필수적인 항목으로 사회복지현장실습 등록 및 운영을 위한 목적으로만 사용하며, 제 19조(개인정보를 제공받은 자의 이용ㆍ제공 제한)에 의거하여 법령의 근거 없이 제3자에게 제공하지 않습니다.

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: 수집된 정보는 3년 동안 복지관 자체 보관 후 전문 업체에 의뢰하여 폐기함.

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2021 년     월    일

동의자 :                  서명 또는 인

북구노인복지관장 귀하