실 습 신 청 서

￮ 실습기관 : 달서구노인종합복지관

1. 실습생 인적사항

이 름		생년월일
소 속 (학교명)		학과/ 전공			학년/ 학기
현주소
전화번호	집 : 휴대폰 :
E-Mail

2. 실습 의뢰내용

실습 부서	복지관 전 부서
실습 분야	노인복지사업
실습 내용	기초이론교육(노인복지관 사업의 이해) 사례관리의 실제에 대한 이해 및 실습 사회복지프로그램 개발 및 실행, 평가에 대한 이해 자원개발프로그램 기획 및 실습
실습 기간	2021. 07. 05.(월) ~ 07. 30.(금) / 총 20일

* 상기 내용으로 귀 기관에 실습신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명) :                   (인)

실습생 프로파일

1. 인적사항

사진	실습생명		성 별		생년월일
	소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
	현주소
	연락처	집: 핸드폰:
	E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과 사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			교정복지론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습

3. 경력

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지를 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 실습을 마친 후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준

8. 사회복지를 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 사회복지 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

9. 취미 및 특기

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

개인정보 수집 · 이용 동의서

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○ 개인정보 수집 및 이용목적

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· 실습비 영수증 발행 및 참가확인증 배부

· 기타 운영과정 중 진행되는 사진 등 촬영 진행 시 해당내용과 관련한 실습 홍보

○ 개인정보 보유 및 이용기간

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2021년    월    일

동의인 :                 (서명 / 인)

달서구노인종합복지관 귀하