현장실습 신청서

1. 인적 사항

성 명			생년월일					사 진
학 교			학년/학번
학 과		전 공	부전공			복수전공
실습시간		총 시간
연락처	이메일
	전 화	자 택		휴대전화			학과사무실
	주 소	자 택			학과 사무실
		(우 - )			(우 - )

2. 이수 전공과목 (완료한 과목명 기재)

1학년
2학년
3학년
4학년

3. 경력

구 분 (취업·실습·봉사)	기관명	기 간	내 용

4. 자기소개

5. 기관선택 동기

6. 관심분야 및 특기사항

상기 본인은 자발적 참여의사로 대학생 현장실습에 참여하고자 신청서를 제출합니다.

20   년     월     일

신청인 :                    (서명)

북구청소년문화의집 귀하

실습생 자기소개서

1. 자기소개

※ 성격, 장단점, 특기적성 등

2. 실습목표 및 실습지원동기

※ 실습기간 동안 개인적으로 성취하고자 하는 목표, 실습지원 동기

3. 관심있는 활동분야 및 프로그램

※ 진로, 봉사, 체험, 문화, 자치 등.... 관심있는 분야와 간략하게 하고싶은 프로그램 작성

4. 실습기관에 바라는 점

※ 실습기간 동안 배우고 싶은 점, 실습기관에 바라는 점

개인정보 수집 및 이용 동의서

1.		수집 및 이용 목적

1. 수집 및 이용목적

북구청소년문화의집은 프로그램 참가자관리를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며 민감한 개인 정보(사상, 신념, 병력 등)는 수집하지 않습니다. 참가자관리, 보험가입, 프로그램 운영상의 안내 등에 관련된 업무 용도로만 사용됩니다.

2. 수집항목 및 방법

1) 필수항목 : 성명, 성별, 주민등록번호, 연락처. 주소, 전자우편

2) 선택항목 : 필수항목 외 항목

3) 수집방법 : 정보주체에 의한 직접 작성

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

1) 보존근거 : 정보주체의 동의

2) 보존기간 : 신청 시 ~ 2년(2년 후 자동 파기)

위 수집 및 이용목적에 동의합니다.                            ❏ 동의        ❏ 동의하지 않음

2.		제3자 제공

‘공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제10조'에 의거 본인의 승낙 없이 제3자에게 누설 또는 배포하지 않으며, 상업적 목적으로 사용하지 않습니다. 단, 아래사항에 대하여는 예외로 합니다.

1) 정보 주체가 사전에 공개에 동의한 경우

2) 법령과 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

3) 통계작성, 학술연구 또는 시장조사 등을 위하여 필요한 경우로서 특정개인을 식별할 수 없는 형태로 제공하는 경우

4) 기타 관계법령에서 정한 절차에 따라 요청한 경우

위 제3자 제공에 동의합니다.                                  ❏ 동의        ❏ 동의하지 않음

3.		목적 외 이용

북구청소년문화의집은 각종 프로그램 중 본인의 초상과 관련하여 향후 북구청소년문화의집홍보(홈페이지, 분기별 신문 등)에 활용될 수 있습니다.

위 목적 외 이용에 동의합니다.                                ❏ 동의        ❏ 동의하지 않음

위의 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 프로그램의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

동 의  일 자 :    2021년     월     일

성명 :                      [서명]

울산북구청소년문화의집 관장 귀하