(붙임3)

행정정보공동이용 사전동의서

1. 이용 기관의 명칭 : 대구광역시서부교육지원청 초등교육지원과 서부특수교육지원센터

2. 사무의 명칭 : 서부특수교육지원센터 계절제 학교 교육봉사자 범죄 경력 조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류) :

공동이용 행정정보	동의 여부(동의 시 서명 또는 인)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력(유무) 조회	성명: ○○○ (서명 또는 인)
이하 빈칸

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용 기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음).

2025년  6월  00일

동의인 성        명 :  ○○○   (서명 또는 인)

주민등록번호 :  000000-0000000

전 화 번 호 :  010-0000-0000