(서식 1)

검정고시에 어려움을 겪고 있는 학교 밖 청소년에게 학습지원을 함으로써, 성공적인 학업복귀를 위해 최선을 다해 노력할 것을 약속합니다. 2024 년 월 일 (서명)
학 습 지 원 단 기 본 정 보
사 진	▪ 성 명		▪ 생년월일
	▪ 연락처		▪ 학 력	대학 학과
	▪ e-mail		▪ 지도과목
				* 전과목 우대
▪ 주 소			▪ Dovol ID
				<사회봉사활동인증 시, 필요>
▪ 자격증 및 경력사항
▪ 계좌번호	은행명 :		계좌번호 :

학습지원단 지원서

포항시청소년지원센터꿈드림 센터장 귀하

학습지원단 지원서

지원동기 및 자기소개
【개인정보 활용 동의서】	동 의
※ 포항시청소년지원센터꿈드림에서는 개인정보보호법(개정 2014.3.24. 법률 제12504호)에 의거, 개인정보 수집․이용․제공함에 있어 동의받고 있습니다. 수집된 위의 항목의 개인정보는 사업 운영을 위한 기본 자료로만 사용되며 5년간 보관합니다. 동의하지 않는 경우, 멘토 활동이 어려울 수 있습니다. 위 내용을 충분히 이해하고 동의하신다면 동의 칸에 체크(√)하여주시기를 바랍니다.
【개인정보의 제3자 제공 동의서】	동 의
※ 포항시청소년지원센터꿈드림에서는 멘토 활동을 위해 보관 중인 귀하의 개인정보를 경북 내 멘토 인력풀을 구축하기 위하여 포항시학교밖청소년지원센터 등에 제공하며 이를 5년간 보관하고자 합니다. 동의하지 않으시는 경우, 불이익은 없으며, 경상북도 내 인력풀에서 제외됩니다. 위 내용을 충분히 이해하고 동의하신다면 동의 칸에 체크(√)하여주시기를 바랍니다.
2024 년 월 일 동의자 (인) 포항시청소년지원센터꿈드림센터장 귀하

(서식 2)

■ [별지 제10호서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
신청인	성 명	윤영란	법인등록번호
기관명	재단법인 포항시 청소년재단
주 소	포항시 북구 삼호로 533 (전화번호: 054 - 240 – 9100)
대상자	성 명	한글
한자	영문
주민등록번호	-	외국인의 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따라 아동·청소년 관련기관에 취업 중이거나 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하거나 노무를 제공하려는 사람에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
2024년 월 일장
신청인	포항시청소년재단 대표이사 윤영란(서명 또는 인,정보통신망 이용 시 생략가능))
포항북부경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. 2. ‘신청인’은 아동청소년 관련기관 등의 장이며, 대상자가 2명이상일 경우 대상자 기입사항을 일괄 작성, 첨부하여 신청할 수 있습니다. 3. 아동·청소년관련기관의 장이 아닌 지방자치단의 장 등이 신청하는 경우에는 신청인의 제출서류를 제외합니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰관서장		경찰관서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(서식 3)

■ [별지 제12호 서식] <개정 2016.9.23.> 성범죄 경력조회 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자				영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택			휴대전화
본인은 포항시청소년재단(경영지원팀) 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서,「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2024년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
포항북부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄·아동학대 관련 범죄 경력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(서식 4)

통장사본

통장사본

(사진 또는 스캔본)

포항시청소년지원센터꿈드림