< 붙임 1 >

학습지원단 신청서

검정고시에 어려움을 겪고 있는 학교 밖 청소년에게 학습지원을 함으로써 성공적인 학업복귀를 위해 최선을 다해 노력할 것을 약속합니다. 2022년 월 일 (서명)
학 습 지 원 단 기 본 정 보
사진	▪ 성 명		▪ 생년월일
	▪ 연락처		▪ 학 력
	▪ e-mail		▪ 지도과목
▪ 주 소
▪ 자격증 및 경력			▪ 범죄경력 조회		유 □ 무 □
▪ 은 행			▪ 계좌 번호

경상북도청소년육성재단장 귀하

(학교 밖 청소년 지원센터)