사 진		성 명										학 교 명
		생년월일										학 과
		성 별										학 년			(‘15년 1학기 기준)
		이 메 일										학 번
학생인적사항	주소 (본가)							장애 정도		장애분류				장애등급			중복장애
	연락처	☎						최 근 장학금 수혜내역		년 월		장학금 명칭		장학 금액
		H.P
	前학기 성적	(백분율로 표기)
	가족 사항	관계	성명		나이	직업		가족 사항	관계		성명		나이			직업		비고
한 국 장 애 인 개 발 원														작성일:
														작성자: (인)

쌍용곰두리장학생 지원신청서

학교 :                 학과:             학년:        성명 :         인

＜ 자 기 소 개 서 ＞

개인정보 수집·이용 동의서

한국장애인개발원에서는 장학생모집 및 선발, 장학생 관리와 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 하고자 합니다. 다음 사항을 충분히 읽어보신 후, 서명하여 주시기 바랍니다.

<개인정보 수집·이용에 대한 고지사항>

1. 본원에서 실시하는 쌍용곰두리장학생 선발을 목적으로 지원신청서의 성명 등 아래와 같이 분류되는 개인정보를 수집하며 다른 목적으로 이용하거나 제공하지 않습니다.

2. 지원신청서는 폐쇄된 장소에 잠금 장치를 하여 보관하고, 장학사업과 관계없는 임직원이나 외부인은 접근이 불가하도록 합니다.

3. 보존기한이 지난 지원서는 신속히 파기 합니다.

4. 귀하는 지원신청서에 기재된 개인정보의 수집 또는 이용 동의하지 않을 권리가 있으며, 일반정보(인적 사항이나 연락처 등의 필수 정보)의 수집 및 이용 동의를 거부할 때에는 심사 과정에서 제외되는 불이익이 있을 수 있습니다.

□ 개인정보 수집·이용 목적 : 쌍용곰두리장학생 선발 및 장학금 지급

□ 수집항목 : 신청인의 성명, 생년월일, 성별, 이메일, 주소, 연락처, 성적, 가족사항,

학교명, 학과, 학년, 학번, 장애정도, 타장학금 수혜내역

□ 보유 이용기간 : 수집일로부터 3년(선정 탈락시 즉시 삭제)

□ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, 이 경우 장학생 신청에 제한됩니다.

□ 동의함                 □ 동의하지 않음

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