2014학년도 장애대학생 도우미 지원 사업 신청서

(장애 학생별)

	일련 번호 :	기재하지 말 것
성명(한글)		성명(한자)	생략가능	사진 (3x4) 전자파일(JPG) ※대학별 생략가능
주민등록번호		-	(뒷자리 번호 생략)
소속 대학(교)		대학		학과		학년
장애유형/등급		등급
도우미 요청 인원	일반도우미 ( )명, 전문도우미 ( )명, 원격교육지원(여, 부)
도우미 요청 기간	2015. 1 . 5 . ~ 2014. 1 . 23 . ( 15일간)
기 지원실적	회	~ , ~ , ~ (기간 생략가능)
전화 번호	( )		-		비상연락처(HP)	( )		-
학생 주소	(우. - )
위와 같이 『2014학년도 장애대학생 지원사업』의 도우미 지원을 요청합니다.
2014년		월		일
장애학생 성명		(인)
담당자(또는 지도교수) 성명		(인)
□□대학(교) 장애학생지원센터장 귀하
※ 관련 증빙서 및 사유서 [임의양식]는 별도 첨부

※ 상기 양식 및 내용 등은 임의 변경 가능