		붙임2: 지원서 양식

접수번호

미기재

상담멘토 활동 지원서

사진

(3×4cm)

성명

한글

생년

월일

성별

활동

가능

지역

□ 마포

한자

□ 서대문

□ 은평

주소

(우편번호:          )

가능 지역

모두 표시

E-mail

(필수)

휴대전화

(필수)

최종학교

기   간

학   교

전공학과(학위)

.   .   . ~      .   .   .

.   .   . ~      .   .   .

경   력

(※기활동자 필수)

기   간

활동 내역

기 관 명

.   .   . ~      .   .   .

.   .   . ~      .   .   .

타기관

상  담

연  수

경  력

기   간

연수과정명

연수기관

.   .   . ~      .   .   .

.   .   . ~      .   .   .

관련 자격증

(상담, 진로)

자격증명

급수

수여기관

지원 동기 및 활동 계획

위 기재 사항은 사실과 다름이 없으며, 귀 기관의 상담멘토로 지원합니다.

20  년    월     일

지원자              (서명)

서울특별시서부교육지원청교육장 귀하

		붙임3: 개인정보제공동의서

[상담멘토 활동]

개인정보 수집∙이용 및 제3자 제공 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	이름, 연락처, 성별, 이메일, 관련 자격증 등 지원서에 기재된 사항
개인정보의 수집 및 이용 목적	상담멘토 활동에 따른 연락 및 전문성 확인
개인정보의 보유 및 이용기간	2023년 2월 28일까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 거부 시 상담멘토 활동을 위한 인력풀 등재 및 활동이 불가능할 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □   개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ]

제공대상기관 (이하 ‘기관’)	서울특별시서부교육지원청 교육협력복지과, 서부 관내 초·고등학교
기관의 개인정보이용목적	상담멘토 활동에 따른 연락 및 전문성 확인
제공 항목	이름, 연락처, 성별, 이메일, 관련 자격증 등 지원서에 기재된 사항
기관의 개인정보 보유 및 이용기간	2023년 2월 28일까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 거부 시 초등상담멘토 활동을 위한 인력풀 등재 및 활동이 불가능할 수 있습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의함 □   개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」제15조 및 제17조 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 동의함.

20  .    .    .

지원자 ________________(인 또는 서명)

서울특별시서부교육지원청교육장 귀하

		붙임4: 행정정보 공동이용 사전동의서

「행정정보 공동이용 지침」 [별지 제7호 서식]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 서울특별시서부교육지원청 교육협력복지과

2. 이용사무(이용목적) : 2022 서부혁신교육지구사업 상담멘토 모집

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

행정정보명	성 명	주민등록번호
결격사유 유무조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 : 주민등록번호 기재

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2022년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

※ 개별 법령에서 필요로 하는 동의와 별개로 행정정보 공동이용 사전동의 필요 (양식 수정 가능)