< 붙임 2 > 지원신청서

2021 대학생 동아리 지원 신청서

지원분야

대분류

※ [별첨1]동아리 분류기준표 참조

소분류

※[별첨1] 동아리 분류기준표 참조

동아리명

□ 학교 소속 동아리  □ 학과 소속 동아리

※ 해당부분에 체크 후, 동아리명 기재

학교명

인적사항

지도교수

동아리 대표

성    명

※ 반드시 기입

성    명

※ 반드시 기입

휴대전화

※ 반드시 기입

휴대전화

※ 반드시 기입

학과 팩스

※ 반드시 기입

E-mail

※ 반드시 기입

동 아 리

현    황

총  인  원

※ 실제 동아리 활동인원 기입

주요활동내용

※ 동아리 주요 활동내용 기입

위와 같이 2021년도 대학생 동아리 지원 사업에 신청합니다.

2021년     월     일

동아리대표 :               (서명 또는 인)

지도교수 :               (서명 또는 학과직인)

경상북도청소년활동진흥센터장 귀하

◈ 정보이용 동의서

정보이용범위

▣ 핸드폰, e-mail – 사업관련 공지 및 안내연락, 고객만족도 조사, 청소년활동소식 웹진 이메일 발송

▣ 이름‧생년월일 – dovol 회원가입 확인

개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 기재된 개인정보를 대학생 동아리 지원사업 및 청소년활동진흥센터 고객만족도 조사, 활동정보 제공 등에 활용하는 것에 동의합니다.

동아리대표  :              (서명 또는 인)

〔첨부서류〕 활동계획서, 지출계획서, 동아리 명부 각 1부.

첨부 1) 활동계획서

동아리 활동계획서

동아리명
활동목적	◦ ◦
주요활동내용	◦ ◦
동아리활동의 지역사회 참여‧문제해결 및 도움정도에 대한 기대효과	※ 동아리활동이 거시적 관점에서 지역사회에 어떠한 영향을 미칠 수 있는 가에 대한 내용 기술
특정상황(코로나19 장기화, 온라인등교, 대면활동 금지 등)에 대한 대비책	※ 특수상황 발생 시, 기존 계획되었던(2번의 활동추진계획) 동아리활동을 어떠한 방향으로 전환하여 운영할 수 있는 지에 대한 대처방안 기술 ex) 공연동아리 – zoom으로 연습 후, 유튜브 활용한 공연 봉사동아리 – 비대면 환경정화 활동 등

첨부 2) 활동추진계획

활동추진계획

일자 (기간)	활 동 내 용(주요 항목 기록)	활동장소 ※비대면 활동의 경우 비대면으로 기입	활동 시간	참가 인원
※ 1월~4월에 활동한 내용도 기재합니다.(심사 시 참고) ※ 반드시 교육활동과 평가활동을 포함하여 7회 이상의 활동계획(4월 이전의 활동은 7회에서 제외)을 수립합니다. 단, 단순 학습활동, 종교, 정치 활동 등은 심사에서 제외되며, 활동을 위한 준비(연습)활동은 인정. ※ 활동내용은 구체적인 내용을 중심으로 기록합니다. ※ 필요시 별지사용 가능합니다.

첨부 3) 지출계획서

지출계획서

학교(학과)명				동아리명
항 목		금 액(원)	세부내역			비고
총 계
1. 앞서 작성한 동아리 활동계획에 근거하여 지출계획서를 작성합니다. 2. 심사 후, 지원되는 지원금은 반드시 동아리의 활동 과정을 돕기 위한 지출 계획이어야 합니다. 3. 시설이나 기관에 현금이나 물품을 사서 제공하는 것은 허용치 않습니다. 4. 동아리 회식, 비품(재물성) 구입 등에는 사용할 수 없습니다.(활동에 필요한 교통비, 간식비, 마지막 평가회 식비는 허용함) 5. 지원금은 계획에 의거 분산 집행해야 하며, 하나의 활동에 60%이상의 예산을 지출하는 방식은 불가합니다.

첨부 4) 동아리명부

동아리 명부

학교(학과)명					동아리명
연번	성명		생년월일	학과/학년		e-mail		개인정보이용 동의(서명)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
◈ 정보이용 동의서 개인정보보호법 제19조 및 제22조에 따라 기재된 개인정보를 대학생 동아리 지원사업 및 청소년활동진흥센터 활동정보 제공 등에 활용하는 것을 동의합니다. 또한, 동아리 명부의 이름, 생년월일은 dovol회원가입 용도로 활용되며, e-mail은 본 센터에서 제공하는 청소년활동 정보 웹진 발송에 활용됩니다. ※ 10인 이상 구성되어야 하며 필요시 별지사용 가능합니다.