2021년도 우리동네 어르신 서포터즈 신청서

성명				생년월일
성별				연락처
대학교				학과
학년				VMS ID
활용 가능 유무 (우대사항)		카드뉴스 제작		□	※ ☑ 중복체크 가능
		포토샵		□
		동영상 편집 프로그램		□
대외활동 및 봉사활동
활동기관	활동기간		활동내용				비고
상기 본인은 국민건강보험공단 대구경북지역본부 요양운영부에서 실시하는 2021년도 우리동네 어르신 서포터즈 참여를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명)
개인정보 수집 동의서
■「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호에 따라 아래와 같은 목적으로 개인정보 수집 및 이용합니다. ○ 국민건강보험공단 대구경북지역본부 요양운영부 서포터즈 선발에 따른 본인 확인 및 심사자료 □ 동의함 □ 동의하지 않음 2021 년 월 일 본인 성명: (서명) 국민건강보험공단 대구경북지역본부장 귀하