[붙임1] 지역혁신동아리 신청서

접수번호

『2023학년도 대구대학교 LINC3.0사업단 지역혁신동아리』

경상북도 지역혁신동아리 신청서

1. 동아리 정보

동아리명

활동주제

예시) 이방인과 주민의 네트워킹 활성화 방안, 시골 어르신 식자재 배달 서비스,

귀농인의 시골 정착, 다문화 등 다양한 지역사회 문제 해결을 위한 주제

지역

경산시

영천시

청도군

그 외 지역(       군/시)

구성원

(총    명)

성 명

학 년

학과(전공)

학 번

연락처

E-Mail

2. 책임교수 정보

책임교수

성 명:

소속학과(전공):

연락처/연구실:

휴대전화:

3. 대표학생 정보

성 명

생년월일

학과(전공)

학년 / 학번

연락처

E-mail

통장은행명

계좌번호

「대구대학교 LINC3.0사업단 경상북도 지역혁신동아리」 모집 공고에 따라 붙임의 서류와 함께 신청서를 제출합니다.

2023 .    .    .

동아리 대표학생              (인)

동아리 책임교수              (인)

	대구대학교 LINC3.0 사업단장 귀하

[붙임2] 지역혁신동아리 운영계획서

『2023학년도 경상북도 지역혁신동아리』

운영계획서

□ 동 아 리 명 :		(서 명)
□ 동아리대표학생 :		(서 명)
□ 동아리책임교수 :		(서 명)

『2023학년도 경상북도 지역혁신동아리』 운영계획서를

붙임과 같이 제출합니다.

2023.    .    .

※ 2페이지 이내 작성

『2023학년도 경상북도 지역혁신동아리』 운영계획서
1. 동아리 개요
지원 동기	경북지역 문제해결을 위한 지역혁신 동아리 지원사업 참여 배경 및 동기
동아리 역량	팀의 목표 및 문제해결에 구체적으로 효용이 있는 강점 및 역량
2. 동아리 운영 개요
활동 목표	지역 문제 해결 목표
활동 계획	지역 문제를 해결하기 위한 주요 활동 계획
경북지역 문제해결 이해도	관심 분야와 관련된 경북지역의 문제 및 그에 대한 생각
기대 효과	최종적으로 얻을 수 있는 성과·결과, 기대효과, 결과 확산 방안, 지역사회와의 연계성 등
기타
3. 예산 집행 계획 ※ 작성예시 삭제 후 작성
항목		금액 (원)	내역	비 고
회의비			(예시) · 1차 킥오프 회의 - 15,000원 × 5명 × 1회 = 75,000원	전체지원금의 30% 이내
출장비			(예시) · 영천시 현장 답사 - 10,000원 × 5명 × 2회 = 100,000원 · 대구시 벤치마킹 현장 방문 - 10,000원 × 5명 × 1회 = 50,000원	대구, 영천, 경산 지역 관내 출장(출장비 1만원)으로 인정
전문가활용비		200,000	· 멘토링(자문)비 - 200,000원 × 1식 = 200,000원	금액 고정
보고서 제작비		100,000	· 보고서 디자인 및 제본비 - 100,000원 × 1식 = 100,000원	금액 고정
기타
합계		1,000,000

[붙임3] 개인(신용)정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

대구대학교 LINC3.0사업단에서 진행하는 「2023학년도 경상북도 지역혁신동아리」 사업 운영과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집 · 이용 목적

○ 지역혁신동아리의 원활한 운영․관리 및 평가를 위한 참가자(팀)(단체의 경우 팀장 및 팀원)의 개인정보를 다음의 목적으로 개인정보를 수집․이용하고자 함

□ 개인정보 수집 · 이용 항목

○ 개인식별정보(학번, 성명, 대학/학과(부), 연락처, e-mail)

□ 개인정보 보유 ․ 이용기간

○ 동의일로부터 증빙 문서 보관기간에 의함 (LINC3.0사업단 사업비 관리 운영 지침에 따라 정함)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인(신용)정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 프로그램의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있으며, 동의하지 않으시는 경우 본 프로그램에 신청이 불가함

□ 위와 같이 귀하의 개인(신용)정보를 수집 · 이용 ․ 제3자 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2023년   월    일

□ 책임교수  성  명                  (서명)

□ 동아리 구성원

※ 자필서명필수

구 분	성 명	생년월일	서 명
팀장
팀원
팀원
팀원
팀원