실습생 프로파일

1. 인적사항

실습생명		성별			생년월일
소속	대학교(원) 전공 학년(학기)
주소
전화번호	핸드폰:			집:
E-mail

2. 이수 전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수

3. 경력

구분(취업, 실습, 봉사, 수상 등)	기관	기간	내용

4. 보조공학을 전공하게 된 동기

5. 실습 기관 선택 이유

6. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표

7. 보조공학을 실천하는데 있어 자신의 강점과 약점

1) 보조공학 관련 지식 및 기술의 측면	2) 개인적인 특성 측면

8. 취미 및 특기

9. 실습기관, 실습지도자에게 바라는 점

상기 본인은 센터의 제반 준수사항 및 실습생으로서 갖추어야 할 사항을

성실히 수행할 것을 다짐하며 본 기관에서 시행하는 임상실습을 상기와 같이 신청합니다.

2023년       월       일

신청자 :           (인)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

■ 기본 개인정보 수집·이용 내역(동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음 )

수집 및 이용 목적, 기간	임상실습 선정, 진행 및 평가 (5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 학교, 학년, e-mail, 자격 사항, 자원봉사 및 실습 경험 등 기타 개인정보

■ 개인정보 제3자 제공(동의하십니까? □ 동의함  □ 동의하지 않음)

개인정보를 제공받는 기관	해당 대학, 국가 및 지자체, 공공기관
이용 목적 및 기간	실습지도 및 실습생 평가, 실습확인서 발급 (5년)
제공되는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 학교명, 실습 이수 시간

※ 개인정보서류의 보유기간은 기관 내부 방침에 따라 수집목적을 달성한 시점까지이며, 수집목적을 달성한 날로부터 5년 동안 보관하되, 파기를 요청할 경우 절차에 따라 5일 이내 파기합니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 실습지도 및 평가 제한을 받을 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인 정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

2023년     월     일

성       명 :                  (인)

경기도재활공학서비스연구지원센터장 귀하

[개인정보 관리 책임자]

기관명	개인정보관리책임관	개인정보취급자	이메일	연락처
경기도재활공학 서비스연구지원센터	임상AT팀	임상AT팀	atrac@atrac.or.kr	031)295-7363