[별지 제1호 서식]                                            (제15조 제1항 관련)

□ ( 2011 ) 년도 경 상 북 도	장애인기능경기대회 참가원서
□ 제( ) 회 전 국
(1) 접수 번호	※	(2) 참가 직종
(3) 선수 번호	※	(4) 국가기술자격	(자격명)
(5) 성 명	한 글	(취득년도)	사 진
	(6) 장애 유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 지적 □ 자폐성 □ 정신 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간 □ 안면 □ 장루․요루 □ 간질 □ 국가유공상이등급자	(7) 장애 등급	(3×4cm)
한 자
	급
(8) 주민등록번호							--	(9) 사용 보장구	□ 휠체어 □ 양측목발 □ 의수( 좌, 우 ) □ 의족( 좌, 우 ) □ 지팡이 등 단목발 □ 보청기( 좌, 우) □ 기타( )
(10) 참가 구분	□ 개인 ■ 단체	(11) 우편 수신처	□ 자택 ■ 단체 □ 직장
(12) 집주소	경북 경산시 진량읍 내리리 15번지 대구대학교 장애학생지원센터	(13) 집전화번호	053-850-5206
(14) E-mail		(15) 휴대폰
(16) 단체명	대구대학교 장애학생지원센터	(17)단체주소	경북 경산시 진량읍 내리리 15번지 대구대학교 장애학생지원센터	(18) 단체전화번호	053-850-5206
(19) 취업 형태	□ 취업 □ 자영 ■ 재학 □ 훈련 □ 치료 □ 공단구직희망 □ 취업불원 □ 기타
(20) 직장명		(21) 업종
(22) 직장주소		(23) 직장전화번호
(24) 최종 학력	년 월 일	학교 학과 ( 졸업, 중퇴, 재학중 )
(25) 직업 훈련	년 월 일	( 졸업, 중퇴, 재학중 )
(26) 대회 참가 입상 여부	장애인 기능경기대회	□ 국제대회 회 직종 위
□ 전국대회 회 직종 위
□ 지방대회 회 직종 위
기능경기대회 (산업인력공단)	년 대회 직종 위
(27) 직업 경력 (상세히 기입)	사업체명	직 종	근무 기간	취업 경로
부 터	까 지	기간
		년 월 일	년 월 일	년 개월
		년 월 일	년 월 일	년 개월
위 개인정보를 장애인기능경기대회 정보제공 및 개최와 운영, 시상과 사후 서비스 안내 등을 위하여 대회 주관기관이 활용하는데 동의하며 참가원서를 제출합니다. 년 월 일 성명 (서명 또는 날인)
2011년도 경상북도 장애인기능경기대회 대회장 귀하