【별첨 #4】

'코로나 19' 진단 자가 문진표

☞ 본 자가 문진표는 방역관리 및 응시자의 감염 예방을 위하여 작성하는

것이니 응시자는 사실대로 문진표를 작성하시기 바랍니다.

문 1

▶ 체온 측정 결과 (           ℃ )   시험장 입실 전 측정 후 작성하세요.

문 2

▶ 최근 14일 동안 아래 증상이 있었거나 현재 있는

경우 해당란에 ☑하여 주시기 바랍니다.

□ 발열(37.5℃ 이상)	□ 두통	□ 인후통
□ 기침	□ 호흡곤란	□복통 또는 설사
□ 기타증상
□ 발현시기

□ 없음

문 3

▶ 해열제를 복용하였나요? □ 예

(마지막 복용시간 :       월      일,     시     분)

□ 아니오

문 4

▶ 최근 14일 이내 확진환자와 접촉한 사실이 있나요? □ 예

(내용 :                                           )

□ 아니오

문 5

▶ 질병관리본부 또는 지자체 등으로부터 격리 대상자라는

통보를 받은 사실이 있나요? □ 예(문 6 작성)

(격리해제일 :       월      일,     시     분)

□ 아니오

문 6

▶보건당국으로부터 필기시험을 위한 외출승인을

받았나요? □ 예

(외출승일일시 :       월      일,     시     분)

□ 아니오

「개인정보보호법」에 의거하여 본인은 위 사항에 대해 충분히 인지하였으며

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」

제35조의2에 따라 위 내용은 사실임을 확인합니다.

일자	년 월 일	응시 번호		성명		(서명)

※ 조치결과 (시험관리자, 운영요원이 작성)  ＊질병관리청 콜센터 (☎1339, 지역번호 + 120)

□ 일반 시험실 □ 일반 면접장 ＊체온이 37.5℃ 미만이고 문 2의 증상이 경미한 경우	□ 별도 시험실 □ 화상 면접 및 별도 면접장 ＊문 5, 문 6에 해당하는 경우 ＊발열이 37.5℃ 이상이고 문 2, 문 3, 문 4에 예라고 작성 후 자가검사키트 결과 양성 인원 중 시험응시 희망자 ＊관할 보건소에 신고, 보건소 지침에 따라 시험 종료 후 선발진료소 방문 등 조치	□ 시험응시 불가 ＊문 6에 아니오 인 경우