코로나19 관련 문진표

※해당하는 항목을 작성하고, √표시해주십시오

작성일자		성 명		최근거주지
생년월일		연락처		체 온	℃

※「코로나19」는 무증상감염이 약 30%로 본인이 인지하지 못한 채 감염되어 가족과 국민에게 감염을 전파할 수 있습니다. 소중한 가족과 동료의 건강을 지키기 위해 국내집단감염(이태원 클럽 종교행사, 구로콜센터, 인천시 미추홀구, 비전프라자 2층 탑코인 노래방, 11층 진PC방, 쿠팡 물류창고 등 최근 집단 감염 발생장소)과 관련된 경우 솔직히 답변해 주시기 바랍니다.

※ 본 문진표를 허위로 작성하는 경우 「감염병 예방 및 관리에 관한 법률 제18조 3항」등에 따라 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다.

확   인   내   용

응  답

1. 최근 14일 이내에 아래의 증상을 경험한 적이 있습니까?

□ 예  □ 아니오

□ ‘예’라고 답한 경우, 해당 증상에 √표시하십시오.

□ 발열	□ 기침	□ 가래	□ 인후통	□ 두통
□ 후각/미각 이상	□ 오한	□ 근육통	□ 호흡곤란	□ 기타 ( )
□ 콧물, 코막힘	□ 설사	□ 구토	□ 복통

2. 현재에도 위에서 표시한 증상이 있습니까?

□ 예  □ 아니오

3. 코로나19 확진 판정을 받은 적이 있습니까?

□ 예  □ 아니오

□ ‘예’라고 답한 경우 :  ① 진단일 :

② 진단기관 :

③ 입원/치료기관 :

④ 완치/퇴원일 :

4. 코로나19 관련 PCR 검사를 받은 적이 있습니까?

□ 예  □ 아니오

□ ‘예’라고 답한 경우  ① 검사일 :

② 검사기관 :

③ 검사사유 :

④ 검사결과 :

⑤ 결과확인일 :

5. 최근 14일 이내에 확진자와 접촉한 적이 있습니까?

□ 예  □ 아니오

□ ‘예’라고 답한 경우 접촉한 사람은 누구입니까?
① 가족 :

② 친인척/친구 :

③ 기타 :

6. 최근 14일 이내에 확진자의 접촉자를 만난 적이 있습니까?

□ 예  □ 아니오

□ ‘예’라고 답한 경우  만난 사람은 누구입니까?  ① 가족 :

② 친인척/친구 :

③ 기타 :

7. 최근 14일 이내에 확진자가 다녀간 장소에 방문한 적이 있습니까?

□ 예  □ 아니오

□ ‘예’라고 답한 경우 : ① 방문장소 :

② 본인 방문일시 :

③ 확진자 방문일시 :

8. 최근 1개월 이내에 확진자 발생 지역내(이태원, 강남, 홍대 등) 클럽, 술집, 노래클럽, 룸살롱 찜질방 (사우나) 등의 유흥업소나 다중 이용업소, 부천 및 송파물류센터, 종교행사(구미 엘림교회), 영램브란트 미술학원, 인천 미추홀구, 비전프라자 등 최근 집단감염발생 장소에 방문한 적이 있습니까?

□ 예  □ 아니오

□ ‘예’라고 답한 경우  :  방문한 장소 / 일시 :

9. 14일이내 종교행사 관련 집회에 참석하거나, 종교행사 관련자와 만난 적이 있습니까?

□ 예  □ 아니오

□ ‘예’라고 답한 경우  : 집회 참석 장소 / 일시 :

,  만난 사람 / 일시  :

10. 최근 1개월 이내에 해외를 방문한 적이 있습니까?

□ 예  □ 아니오

□ ‘예’라고 답한 경우  :  ① 방문국 :

② 방문기간 :

11. 최근 14일 이내에 해외에서 귀국한 인원(14일 미경과자)을 만난   적이 있습니까?

□ 예  □ 아니오

□ ‘예’라고 답한 경우  : ① 만난사람 :

예) 가족, 친지, 친구

② 마지막으로 만난 일자 :

③ 방문국 :