[양식 1] 멘토링 신청서, 지도교수추천서, 개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회동의서

“사랑으로 섬기는 꿈과 희망의 징검다리”

<2012년도 다문화⦁탈북학생 멘토링 신청서>

신청자	성 명	김장학	주민등록번호	820905-1234567
	소 속 / 학번	00대학 멘토링학과 3학년 1학기/ 학번:20111161
	주 소	서울 중구 만리동 11-1
	본인 계좌번호	장학은행	본인 연락처	(집)	02-123-4567
		12345677889		(휴대폰)	010-1234-5678

가족정보	구 분	이 름	주민번호	전화번호(휴대폰)
	아버지	김박사	550919-1234567	010-1234-5678
	어머니	이박사	610919-1234567	010-1234-5678
	배우자

※ 빨간 글자로 표기된 부분은 신청자에 맞게 수정하여 사용하시기 바랍니다.

제 출 서 류	① 지도교수 추천서 1부 ② 개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서 1부
대학담당자 성명	(서명/인)	대학담당자 전화번호
멘토링 희망 지역 (경상북도 지역 중 택일)		지도가능영역
멘토링 기관 주소 (멘티학교/가정/기타)
멘토링 기관 담당자/보호자	(서명/인)	멘토링 기관 담당자/보호자 전화번호
멘토링 기간 (1․2학기 각 60시간 범위 최대 120시간 수행 가능)	년 월 일 ~ 년 월 일 까지 ( 시간)
본인은 2012년도 다문화•탈북학생 멘토링 프로그램의 모든 사항에 동의하며, 신청함을 확인합니다. 2012년 월 일 성명: (서명/인)

『2012년도 다문화⦁탈북 학생 멘토링 지도교수 추천서』

문서서식포탈비즈폼

성 명		주민등록번호	-
학 번		휴대폰
소 속	대학교 학과 전공 (0학년 / 0학기)
멘토링 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 까지 ( 시간)
추천 이유 및 특기 사항
2012년 월 일 대학교 학과 직위 교수명 (인/서명)

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

한국장학재단 귀중

한국장학재단(이하 ‘재단‘)이 본인과의 금융거래관련 계약 및 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 본인의 신용을 판단하거나, 공공기관에서 정책 자료로 활용할 수 있도록 하거나,「한국장학재단설립등에관한법률」(이하 ‘재단법’) 제16조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집․이용․조회 및 국가, 대법원, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부, 국토해양부, 농림수산식품부 등과 그 산하기관), 지방자치단체, 국민건강보험공단 등「공공기관의 설립․운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 「지방공기업법」에 따른 지방공기업, 재단법 제2조 6호에 따른 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공단체 등에게 조회‧제공하는데 동의합니다.

(공통)

1. 수집․이용에 관한 사항
수집․이용목적	￭ 제출 자료의 진위확인 및 장학대상자 선발 등 ￭ 제39조 중복 지원의 방지 등 ￭ 재단법 제16조제4호에 따른 대학의 등록금 및 학자금지원통계 현황 조사․분석 ￭ 분쟁 해결, 민원 처리 ￭ 법령상 의무이행 등
수집․이용할 항목	￭ 개인식별정보 ‣ 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업․직장, 주소․ 전자우편 주소․ 전화번호 등 연락처 ￭ 기타 국가장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 주민등록등본 전산정보, 학자금 지원 정보, 고객이 제공한 정보(거주기간, 군필여부 등) 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
보유․이용 기간	본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 위 개인정보는 수집・이용에 관한 동의일로부터 학자금 지원 종료일까지 위 이용목적을 위하여 보유・이용됩니다. 단, 지원 종료 후에도 재단법 제16조(사업) 및 제50조의2(중복 지원의 방지)에 따라 필요한 경우 보유·이용할 수 있습니다.
수집․이용 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 전자정부법 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 수집․이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보: [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
2. 제공․조회에 관한 사항
제공․조회 대상기관	￭ 재단법 제50조 및 제50조의2제2항 각호에 따른 기관 및 본인이 소속 또는 소속예정인 고등교육기관, 민간기부처, 대법원, 그 밖의 공공기관, 지방공기업 등 ￭ 업무위탁업체에 대한 제공 ‣ 귀 재단은 수탁업체에게 개인정보를 제공할 경우, 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공
제공․조회의 목적	￭ 재단법 제50조 및 제50조의2제2항 각호에 따른 기관 및 본인이 소속 또는 소속예정인 고등교육기관, 민간기부처, 대법원, 그 밖의 공공기관 및 지방공기업 등 ‣ 본인의 학자금지원심사하기 위한 자료로 활용하거나 공공기관에서 정책자료로 활용 ￭ 재단법 제50조의2 및 중복 지원의 방지 등 ￭ 재단법 제16조제4호에 따른 대학의 등록금 및 학자금지원통계 현황 조사․분석 ￭ 업무위탁업체에 대한 제공 : 장학사업 운영 등에 필요한 경우로서 위탁받은 업무의 수행 ￭ 법령상 의무이행 등
제공·조회 및 요청할 개인 (신용)정보의 내용	￭ 재단법 제50조 및 제50조의2제2항 각호에 따른 기관 및 본인이 소속 또는 소속예정인 고등교육기관 등에게 제공되는 개인정보의 항목 ‣ 개인식별정보(국적, 성명, 주민등록번호, 주소․ 전자우편 주소, 직업․직장, 연락처 등) 및 주민등록등본 전산정보, 학자금지원정보 등 ‣ 법적근거: 재단법 제50조 ￭ 위탁업체에 대한 제공되는 개인정보의 항목 ‣ 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함 ￭ 「전자정부법」 제38조(공동이용 행정정보)에 따라 제공․조회되는 정보 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.
제공받은 자의 개인(신용)정보 보유·이용 기간	본 동의서의 효력은 본 계약이 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며, 개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행, 재단법 제50조의2(중복 지원의 방지) 등 장학금 사후관리를 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.
제공․조회 동의 여부	귀 재단이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
고유식별정보 동의여부	귀 재단이 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보: [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청·선정·지급에 불이익을 받으실 수 있습니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령한 것으로 합니다.

년      월      일

성명 :           (서명 또는 인)