■ 사회복지사업법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2020. 12. 11.>

등급별 사회복지사자격증 발급 신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

14일

신청인

성명 홍길동

주민등록번호 123456-7891234

사진 부착 또는 이미지삽입필수

3.5cm ×4.5cm

전화번호(또는 휴대전화번호)

010-1234-5678

전자우편주소

mailjuso@gmail.com

직장명

우편물 수령

[√ ]자택 [ ]직장 [ ]직접수령

주소

(자택) 경산시 진량읍 대학로 1386

(직장)

신청구분

[√ ]신규

[  ]승급

신청등급

[ ]1급

[√ ]2급

최종학력

구분

기간

학교명

전공명

[  ]박사 [  ]석사

[√ ]학사 [  ]전문학사

[ 2017.03.03 ]부터

[ 2021.02.20 ]까지

한국대학교

○○학과

사회복지

법정

교과목

이수여부

교과목이수학교

[  ]

대학원(석ㆍ박사)

[  ]

대학

[  ]

전문대학

[√ ]

평가인정 학습과정

[  ]

기타(     )

필수

교과목

[√]사회복지학개론

[√]사회복지법제와 실천

[√]사회복지실천기술론

[√]사회복지실천론

[√]사회복지정책론

[√]사회복지조사론

[√]사회복지행정론

[√]사회복지현장실습

[√]인간행동과 사회환경

[√]지역사회복지론

선택

교과목

[  ]가족복지론

[  ]가족상담 및 가족치료

[  ]교정복지론

[  ]국제사회복지론

[  ]노인복지론

[  ]복지국가론

[  ]빈곤론

[  ]사례관리론

[√]사회문제론

[√]사회보장론

[√]사회복지역사

[  ]사회복지와 문화다양성

[  ]사회복지와 인권

[  ]사회복지윤리와 철학

[  ]사회복지자료분석론

[  ]사회복지지도감독론

[  ]산업복지론

[√]아동복지론

[  ]여성복지론

[  ]의료사회복지론

[  ]자원봉사론

[√]장애인복지론

[  ]정신건강론

[√]정신건강사회복지론

[  ]청소년복지론

[  ]프로그램 개발과 평가

[  ]학교사회복지론

사회복지현장실습

기간

실습기관

기관실습 지도자

실습세미나 교수

[ 2018.07.02 ]부터

[ 2028.07.27 ]까지

한국노인복지관

나복지

김교수

1. 본인은 「사회복지사업법」 제11조의2에 따른 사회복지사의 결격사유에 해당하지 않습니다. 만약 이에 해당할 경우 같은 법 제11조의3에 따라 자격이 취소된다는 사실을 이해했습니다. (확인 [√])

<결격사유>

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나지 않았거나 그 집행을 받지 않기로 확정되지 않은 사람

3. 법원의 판결에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

4. 마약ㆍ대마 또는 향정신성의약품의 중독자

5.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제1호에 따른 정신질환자. 다만, 전문의가 사회복지사로서 적합하다고 인정하는 사람은 해당하지 않습니다.

2.「사회복지사업법」 제11조, 같은 법 시행령 제2조 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따라 사회복지사자격증의 발급을 신청합니다.

2022년  1월  4일

신청인

홍길동 (서명 또는 인)

한국사회복지사협회장

귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

★ 신청서 작성 시 <수기작성> 및 <워드(타이핑)> 모두 가능

단, 신청서에 기재된 정보를 기준으로 자격증이 발급되어 발송처리 되므로 반드시 정자로 표기 요망

【신청인 정보】

‣ 성명, 주민등록번호 기입 ※변경사항이 있는 경우 주민등록번호 첨부

‣ 외국인의 경우 성명란 외국인등록사실증명서의 이름과 동일하게 기재

‣ 자택주소, 직장주소는 도로명주소로 정확하게 기재 ※우편물 수령지 반드시 체크요망

‣ 직장명, 직장주소는 해당자만 기재

‣ 상시 연락 가능한 휴대전화번호 필수 기재

‣ 전자우편주소란에는 이메일(e-mail) 기재

【신청구분】

‣ 신규/ 사회복지사 자격증을 최초로 신청하는 경우

‣ 승급/ 기존에 사회복지사 자격증(2급)을 취득한 이후 국가시험 합격자

【신청등급】  ‣ 1급(국가시험 최종합격자만 신청가능)  ‣ 2급

【최종학력】

‣ 구  분/ 학위증명서(졸업증명서)상 학력 선택

‣ 기  간/ 입학년월일과 졸업년월일 기재

‣ 학교명/ 학위증명서(졸업증명서)의 학교명 기재

※학점은행기관 학위취득자(졸업)의 경우 <국가평생교육진흥원>으로 기재

【사회복지법정 교과목 이수여부】

‣ 교과목이수학교: 성적증명서의 사회복지교과목을 이수한 교육기관 선택

국가평생교육진흥원 성적증명서 제출자는 <평가인정학습과정> 선택

‣ 필수교과목 및 선택교과목: 성적증명서의 이수한 과목명 선택

【사회복지현장실습】

‣ 기간, 실습기관, 기관실습 지도자, 실습세미나 교수 기재

‣ 2020년도부터는 보건복지부장관이 선정한 실습기관과 승인된 실습지도자에게서만 실습 가능

【결격사유여부】

‣ 관련 법률에 의해 결격사유 조회를 진행하며, 조회 결과에 따라 자격신청이 불가할 수 있음

유의 안내

‣ 사회복지사 자격증 신청 후 14일(근무일기준) 이내 발급이 됩니다. 단, 상반기(2~4월), 하반기(8~9월) 졸업으로  인해 사회복지사 자격증 신청이 증가하는 기간에는 자격증 접수 시 발급까지 지연될 수 있습니다.

‣ 결격사유 조회 및 제출서류가 미비할 경우에는 추가 서류를 보완 요청할 수 있으며, 이 경우 자격증 발급과 관련 하여 추가 시간이 소요될 수 있습니다.

‣ 관련하여 결격사유 조회기간은 자격증 발급 기간에 포함되지 않습니다. <행정절차법 시행규칙 제6조제6항에 의거  시험․신원조회 또는 신체검사에 소요되는 기간은 처리기간에 산입하지 아니함>

‣ 개명 및 주민등록번호 변경 등으로 자격증 신청서와 제출 서류의 성명, 생년월일이 다르게 기재될 경우 기본증명 서(상세) 추가 제출을 통해 개명 및 주민등록번호가 변경됨을 증빙하여야 합니다.

‣ 신청서 내용을 허위 기재하였을 경우 사회복지사 자격증 신청이 불가할 수 있습니다.

‣ 최종학력의 경우 사회복지전공과 무관하여도 제출 가능. 단, 국가평생교육진흥원의 학점인정증명서는 인정 불가

‣ 학점은행제․시간제 등을 통해 교과목을 이수한 경우 「학점인정등의법률」에 따라 국가평생교육진흥원에서 발행하는  성적증명서로 제출 가능

‣ 국가평생교육진흥원 성적증명서 제출자의 경우 2019년도부터 사회복지교과목을 이수하였으나 성적증명서의 이수 년월일이 2020년으로 확인된다면 교과목을 이수한 교육기관(평생교육원, 학점은행기관)에서 발급하는 성적증명서  또는 수강증명서를 제출해 주시기 바랍니다. ※2019년부터 해당 교과목을 수강한 이수내역이 확인되어야 함