*실습기관의 연락처와 FAX 번호를 정확하게 기재

사회복지현장실습 신청서

□사회복지현장실습     □임상사회복지현장실습

실습신청자

성명

학년

학교/학과

학번

연락처

E-mail

주소

실습기관

기관명

연락처

실습기간

FAX

기관주소

개인정보 수집‧ 이용 및 제3자 제공동의서

본인의 개인정보를 제공할 필요성을 인식하고, 대구대학교가 개인정보 보호법에 따라 다음의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에 제공하는 것에 동의합니다.

수집·이용 목적

사회복지현장실습 신청 및 증빙

수집 근거

개인정보 보호법 제15조 제1항 1호, 5호

보유·이용 기간

준영구

수집·이용 항목

구 분	수집항목	동의여부
필수항목	- 성명, 학년, 학교/학과, 학번, 연락처	□ 동의 □ 거부
선택항목	- 이메일, 주소	□ 동의 □ 거부

개인정보 제3자

제공 동의

대구대학교가 본인의 개인정보를 제3자(실습기관 등)에게 제공하는 것에 동의합니다.

□ 동의 □ 거부

※ 위 내용에 대하여 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 현장실습 취소 등 불이익이 있을 수 있습니다.

※ 제공된 개인정보는 열람할 수 있고 이의 정정을 요구할 수 있습니다. 또한 제공된 개인정보의 이용이나 처리 등을 중단하여 줄 것을 요청할 수 있습니다. 다만 이로 인하여 임용 취소 등 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 본 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며 이에 동의합니다.

20   년     월     일

성 명  :                (인)

*. 5월 26일까지 제출해 주시길 바랍니다.

1. 실습기간은 7월1일부터 8월31일까지입니다.(일요일이나 평일 실습은 2학기 중에도 가능합니다. 그러나 지양해 주시기 바랍니다.)

2. 실습비는 개인이 부담합니다. 실습확인 전 꼭 확인하시길 바랍니다.

3. 5월26일 쯤 실습 오리엔테이션이 있을 예정이니  참고하시길 바랍니다.

실습기간을 정하지 못한 학생은

1. 희망 지역(예 : 대구시 달서구, 남구, 중구 또는 경상북도 구미시 등 실습가능지역을 전부 제시하면 됩니다)

2. 실습 가능시간(예 : 평일주간 가능, 평일저녁 가능, 토요일 가능, 일요일 가능 등)

3. 실습 희망분야(예 : 지역사회복지관, 장애인복지관, 노인복지관, 노인요양시설, 주간보호센터, 지역아동센터, 장애인시설, 아동시설 등등)