코로나바이러스감염증-19 자가진단 문진표

본 문진표는 2022학년도 신·편입학 전형고사 동원자 및 응시자간의 코로나19 감염을 차단하기 위함입니다. 적극적인 협조 부탁드립니다.

일자	체온(℃)	호흡기 증상(√)			비고
		기침	인후통	호흡곤란
1. 1.(토)
1. 2.(일)
1. 3.(월)
1. 4.(화)
1. 5.(수)
1. 6.(목)
1. 7.(금)

□ 예	□ 아니오

1. 현재 체온이 37.5℃ 이상 발열하였습니까?

□ 증상없음	□ 기침	□ 호흡곤란	□ 가래	□ 인후통	□ 두통	□ 근육통	□ 오한

2. 코로나 19가 의심되는 증상이 있습니까?

2-1. 위 증상 이외의 기타 증상:

2-2. 최초 증상 발생 일자:

□ 예	□ 아니오

3. 최근 14일 이내 해외에 방문한 적이 있습니까?

3-1. 방문 국가 및 지역:

3-2. 방문 기간: (                  ) ~ (                  )

□ 예	□ 아니오

4. 최근 14일 이내 국내 집단발생지역 또는 시설을 방문한 적이 있습니까?

4-1. 방문 지역:

4-2. 방문 기간: (                  ) ~ (                  )

□ 예	□ 아니오

5. 가족, 친구, 그 밖에 밀접한 만남을 한 사람들 중 코로나19 감염과 관련하여 보건소나 질병관리본부에서 접촉관리 대상자로 조치된 자가 있습니까?

5-1. 접촉 일자:

위 자가문진표를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

작성일    2022 년       월         일

작성인    성명:                  (서명)