*실습기관의 연락처와 FAX 번호를 정확하게 기재

사회복지현장실습 신청서

□사회복지현장실습     □임상사회복지현장실습

실습신청자

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개인정보 수집‧ 이용 및 제3자 제공동의서

본인의 개인정보를 제공할 필요성을 인식하고, 대구대학교가 개인정보 보호법에 따라 다음의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에 제공하는 것에 동의합니다.

수집·이용 목적

사회복지현장실습 신청 및 증빙

수집 근거

개인정보 보호법 제15조 제1항 1호, 5호

보유·이용 기간

준영구

수집·이용 항목

구 분	수집항목	동의여부
필수항목	- 성명, 학년, 학교/학과, 학번, 연락처	□ 동의 □ 거부
선택항목	- 이메일, 주소	□ 동의 □ 거부

개인정보 제3자

제공 동의

대구대학교가 본인의 개인정보를 제3자(실습기관 등)에게 제공하는 것에 동의합니다.

□ 동의 □ 거부

※ 위 내용에 대하여 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 현장실습 취소 등 불이익이 있을 수 있습니다.

※ 제공된 개인정보는 열람할 수 있고 이의 정정을 요구할 수 있습니다. 또한 제공된 개인정보의 이용이나 처리 등을 중단하여 줄 것을 요청할 수 있습니다. 다만 이로 인하여 임용 취소 등 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 본 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며 이에 동의합니다.

20   년     월     일

성 명  :                (인)