별첨 3		대학생 청소년교육지원장학금 멘토 활동계획서

(학생명)  은(는)   (활동기관) 에서 본 계획서에 따라 성실히 활동할 것을 약속합니다.

활동기관명	OO지역아동센터
사업자 번호
기관구분	□ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 학교 밖 청소년 지원센터 □ 지역아동센터 □ 기타(VMS/1365 등록기관)
활동기간 (총 시간)	2020년 00월 00일 ~ 0000년 00월 00일 (총 000시간)
활동장소 (기관 외 가능 장소)	OO지역아동센터 (기타 활동 허용 장소 상세 기제)
활동내용	본 내용은 기관 및 멘토의 협의하에 작성되어야 함
활동 예정일정 (예정요일 체크, 활동시간 기입)	요일	시간	활동내용	활동장소
	□ 월	00:00~00:00
	□ 화	00:00~00:00
	□ 수	00:00~00:00
	□ 목	00:00~00:00
	□ 금	00:00~00:00
	□ 토	00:00~00:00
	□ 일	00:00~00:00
불참 예정일	시험기간 등 예상되는 불참일을 작성하고, 이외 불참일이 발생할 경우 반드시 사전에 기관에 안내하여야함

대학(교)              학부(과)  성 명 :         (서명)

우리 기관은 위 사람이 계획서에 따라 활동함을 수락합니다.

활동 내용은 초․중․고교생을 직접 대상으로 하는 학습지도․진로상담 등의 멘토링 활동으로

제한하며 활동기관 업무보조(단순노무) 등의 활동은 인정되지 않습니다.

(기관명)   책임자 성 명 :         (직인)

<작성예시> 대학생 청소년교육지원장학금 멘토 활동계획서

홍길동은 행복지역아동센터에서 본 계획서에 따라 성실히 활동할 것을 약속합니다.

활동기관명	행복지역아동센터
사업자 번호	OOO – OO - OOOOO
기관구분	□ 초등학교 □ 중학교 □ 고등학교 □ 학교 밖 청소년 지원센터 ☑ 지역아동센터 □ 기타(VMS/1365 등록기관)
활동기간 (총 시간)	2020년 4월 1일 ~ 2021년 1월 31일 (총 120시간)
활동장소 (기관 외 가능 장소)	행복지역아동센터 (근처 도서관, 초등학교 운동장, 목욕탕 가능)
활동내용	국어학습지도 및 학교생활 상담 등 멘토링 위생교육 및 체육활동 지도
활동 예정일정 (예정요일 체크, 활동시간 기입)	요일	시간	활동내용	활동장소
	☑ 월	15:00~19:00	받아쓰기, 상담	센터
	□ 화
	☑ 수	18:00~21:00	도서관 이용 교육	도서관
	□ 목
	☑ 금	13:00~17:00	체육활동, 위생교육	운동장, 목욕탕
	□ 토
	□ 일
불참 예정일	ㅇ(일자) : ’20. 4. 11.(목) ∼ 22.(월) / (사유) : 중간고사 ㅇ(일자) : ’20. 6. 5.(수) ∼ 17.(월) / (사유) : 기말고사

한국장학대학교 전자공학부  성 명 :  홍길동 (서명)

우리 기관은 위 사람이 계획서에 따라 활동함을 수락합니다.

활동 내용은 초․중․고교생을 직접 대상으로 하는 학습지도․진로상담 등의 멘토링 활동으로

제한하며 활동기관 업무보조(단순노무) 등의 활동은 인정되지 않습니다.

행복지역아동센터   책임자  성 명 :  000 (직인)

별첨 4		대학생 청소년교육지원장학금 기관등록 신청서

2020년도 대학생 청소년교육지원장학금 기관등록 신청서

멘토 정보	대학명
	학과
	학번			성명
	연락처			전자메일
기관 정보	활동기관명			근로부서명*
	사업자등록번호
	기관주소
	기관구분	대분류
		중분류
	기관 책임자		연락처		사무실
					HP
	전자메일

* 근로부서명은 멘토가 실제 근로하는 부서명을 말하며, 부서가 없을 경우 활동기관명을 기입

*  전국 초․중․고교, 지역아동센터, 학교 밖 청소년지원센터 VMS․1365(정부인증포털) 등록시설, 청소년방과후아카데미 운영시설(한국청소년활동진흥원 인증)로 제한함

※ 지역아동센터 중앙지원단(www.icareinfo.info), 보건복지부 사회복지자원봉사인증관리센터VMS(www.vms.or.kr), 행정안전부 자원봉사포탈 1365(www.1365.go.kr), 청소년방과후아카데미(www.youth.go.kr/yaca/index.do)에 등록되어 있는 시설로 제한함

	<기관구분>
◆ 대분류 : 교육기관, 사회복지/보육기관 중 택 1 ◆ 중분류 : 교육행정기관, 초등학교, 중학교, 고등학교, 고등교육기관, 기타기관 중 택 1

본 기관은 2020년도 대학생 청소년교육지원장학금에 참여를 신청하며,

위의 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.

2020년     월     일

(기관)신청자 :           (서명)