Заявление / Application form

ФОТОГРАФИЯ

Photo

на получение образования в Российской Федерации
за счет ассигнований федерального бюджета
Российской Федерации
в пределах установленной квоты /

for education in Russian Federation at the expense of the Federal funds
of Russian Federation within the quota

Заполняется печатными буквами на русском или английском языке.

Поля, отмеченные знаком «*», обязательны для заполнения

To be completed in block letters in Russian and/or English language

Fields marked with «*» are obligatory for filling

Страна, в которой подается заявление* / Country where the application is submitted*

Заполняется представителем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian Federation in foreign country

Регистрационный номер* / Registration number*

Заполняется сотрудником Минобрнауки России / Filled in by an officer of Russian Ministry of education and science

Линия прибытия (источник поступления заявления) / Line of arrival (source of application form)

□ ОДКБ □ УШОС □ СУ СНГ □ Совет Безопасности РФ □ Победитель олимпиады «Время учиться в России» □ Росатом □Инкорвуз □Ассоциация «Родина» □РОСНАА                            Заполняется представителем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian Federation in foreign country

Место получения визы* / Place of visa receipt*

Страна / Country

Город / City

Заполняется представителем РФ в зарубежной стране в обязательном порядке / Filled in by representative of Russian Federation in foreign country in obligatory order

Фамилия, латинскими буквами (в соответствии с паспортом)* /

Family name, latin letters (according to passport)*

Имя (имена), латинскими буквами (в соответствии с паспортом)* / Name (names), latin letters (according to passport)*

Фамилия, кириллицей в русской транскрипции* /

Family name, Cyrillic Russian transcription*

Заполняется представителем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian Federation in foreign country

Имя (имена), кириллицей в русской транскрипции* /

Name, Cyrillic Russian transcription*

Заполняется представителем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian Federation in foreign country

Отчество (если имеется), кириллицей в русской транскрипции (в соответствии с паспортом)*  / Father’s name (if available), in Russian Cyrillic transcription*

Заполняется представителем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian Federation in foreign country

Место рождения (в соответствии с паспортом)* /

Place of birth (according to passport)*

(страна, город) / (country, city)

Дата рождения* / Date of birth*

(день–месяц–год) /(day-month-year)

Пол* / Sex*
□ Мужской / Male                  □ Женский / Female

Гражданство* / Citizenship*
Если вы являетесь гражданином нескольких государств, укажите все государства / If you have many  citizenships, specify all

____________________________

____________________________

____________________________

□	Я – лицо без гражданства (не являюсь гражданином ни одного государства) / I am a person without citizenship

Статус соотечественника / Compatriot

□ Я обладаю особым статусом соотечественника / I’m a compatriot

1. Соотечественниками являются лица, родившиеся в одном государстве, проживающие либо проживавшие в нем и обладающие признаками общности языка, истории, культурного наследия, традиций и обычаев, а также потомки указанных лиц по прямой нисходящей линии. / Compatriot is a person born in the country or lived there before who has common language, historical, cultural features either a descendant of those persons

2. Соотечественниками за рубежом (далее - соотечественники) являются граждане Российской Федерации, постоянно проживающие за пределами территории Российской Федерации. / Compatriot abroad is a citizen of the Russian Federation living abroad

3. Соотечественниками также признаются лица и их потомки, проживающие за пределами территории Российской Федерации и относящиеся, как правило, к народам, исторически проживающим на территории Российской Федерации, а также сделавшие свободный выбор в пользу духовной, культурной и правовой связи с Российской Федерацией лица, чьи родственники по прямой восходящей линии ранее проживали на территории Российской Федерации, в том числе: / Compatriot is also a person and/or his/her descent living abroad who belongs to nations living on  historical territory of the Russian Federation who made a choice for religion, culture and legislation of the Russian Federation including:

лица, состоявшие в гражданстве СССР, проживающие в государствах, входивших в состав СССР, получившие гражданство этих государств или ставшие лицами без гражданства; / a person who had the USSR nationality and/or living in countries-members of the USSR who got citizenship of one of these countries or became a person without citizenship;

выходцы (эмигранты) из Российского государства, Российской республики, РСФСР, СССР и Российской Федерации, имевшие соответствующую гражданскую принадлежность и ставшие гражданами иностранного государства или лицами без гражданства. / a Russian Federation/USSR  emigrant who had a citizenship and got foreign citizenship or became a person without citizenship.

Адрес постоянного проживания: / Permanent address:

11.1 Страна / Country

11.2 Почтовый индекс /

Postcode

11.3 Область / Штат / Регион

Region / State / Location

11.4 Город / Населенный пункт / City

11.5 Улица, дом, корпус, строение, квартира / Street, building, flat

Адрес электронной почты / e-mail*

Номер мобильного телефона (с кодом страны) / Mobile (cell) phone number (with country code)*

Номер паспорта* / Passport No*

Дата выдачи* / Date of issue*
(день–месяц–год) / (day-month-year)

Действителен до* / Valid till*
(день–месяц–год) / (day-month-year)

Срок действия паспорта не должен истекать ранее, чем через 1,5 года с даты начала действия визы / The validity of the passport should not expire earlier than 1,5 years from the date of commencement of visa validity

Уровень полученного (имеющегося) образования  (Если Вы поступаете не на полный срок обучения, а хотите пройти стажировку, укажите уровень получаемого образования)* / Level of education you have got (If you do not apply for full term of study, and want to undergo a probation, please choose the level of education obtained)*

Выберите только один вариант – образование, на базе которого вы желаете учиться в России / Choose ONLY one point – level that gives you a right to continue studies in Russia

□	Основное общее образование (школа, лицей, гимназия; 8-9 лет обучения) / Secondary School Certificate (8-9 study years)

□	Среднее общее образование (школа, лицей, гимназия; 10-12 лет обучения) / Higher Secondary School Certificate (10-12 study years)

□	Среднее профессиональное образование (профессиональное училище, техникум) / Vocational Secondary Certificate (Vocational/Technical School)

□	Бакалавриат / Bachelor Degree

□	Специалитет (высшее образование со сроком обучения 5–5,5 лет) / Specialty Degree (Higher education 5-5,5 study years)

□	Магистратура / Master Degree

□	Аспирантура / PhD

□	Ординатура / Residency training

□	Адъюнктура / Postgraduate military course

□	Ассистентура-стажировка / Assistantship-traineeship

Наименование оконченного учебного заведения / учебного заведения, в котором вы завершаете обучение* /

Name of graduated educational organization or where you are supposed to graduate*

Местонахождение оконченного учебного заведения / учебного заведения, в котором вы завершаете обучение / Location of graduated educational organization or where you are supposed to graduate*

19.1 Страна / Country

19.2 Город /  City

19.3 Улица, дом, корпус, строение / Street, building

Год окончания / Graduating year

Форма обучения* / Mode of study*                   □ Очная / Full-time                  □ Заочная / Extramural

Уровень образования, которое Вы хотите получить в России* / Level of education that you want to obtain in Russia*

Выберите только один вариант / Choose ONLY one point

□	Среднее профессиональное образование / Vocational secondary education

□	Бакалавриат / Bachelor Degree

□	Специалитет / Specialty Degree

□	Магистратура / Master Degree

□	Аспирантура / PhD

□	Ординатура / Residency training

□	Адъюнктура / Postgraduate military course

□	Ассистентура-стажировка (по специальностям в области культуры и искусства)  / Assistantship-traineeship (specialties in the field of culture and art)

□	Дополнительное профессиональное образование / Continuing professional education

Название программы дополнительного профессионального образования / Name of the additional professional education program

_________________________________________________________

Продолжительность обучения / Duration of study:

__________ месяцев / months

Семестр/ Semester:	□	Осенний / Autumn	□	Весенний/ Spring	□	Учебный год / Educational year

Стажировка (не заполняется в случае выбора обучения по программам ДПО) / Probation (DO NOT specify if continuing professional education)

□	Я поступаю не на полный срок обучения, а хочу пройти стажировку в рамках освоения программ бакалавриата, специалитета, магистратуры, аспирантуры (сроком до 10 месяцев) / I do not apply for full term of study, but I want to undergo a short-term program  as part of bachelor, specialist, master's, PhD programs (up to 10 months)

Продолжительность стажировки / Duration of the program:

__________ месяцев / months

Семестр/ Semester:

	□ Осенний / Autumn □ Весенний / Spring □ Летняя школа / Summer school □ Учебный год / Educational year

Направление подготовки (специальность, профессия) (не заполняется в случае выбора обучения по программам ДПО) / Educational program (specialty, profession) DO NOT specify if continuing professional education

Для поиска кода и наименования направления подготовки (специальности) используйте сайт russia-edu.ru / You can use russia-edu.ru website to find the code and the full name of the educational program

23.1 Код / Code

23.2 Наименование / Full name

Тема исследований (для поступающих на обучение по программам аспирантуры, ассистентуры-стажировки, ординатуры) /

Topic of research (for PhD, assistantship-traineeship, residency training)

Образовательные организации (университеты, колледжи), где вы хотели бы учиться* / Educational organizations*

Заполните все 6 строк в порядке приоритета. Не выбирайте больше 2 образовательных организаций из одного федерального округа, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга. В случае, если Вы указали только одну образовательную организацию, и она Вас не выбрала на обучение, Вы лишаетесь возможности обучения в Российской Федерации   Specify all 6 points by priority. Do not choose more than 2 educational organizations from one federal region, Moscow city and Saint-Petersburg city. If you mention only 1 educational organization and this organization refused to admit you, you will be finally refused to study in the Russian Federation.

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Владение языками (включая родной язык) * / Languages (including native) *

1)	Русский язык Russian language	□	Родной язык/	□	Владею свободно/	□	Читаю, пишу, говорю/	□	Читаю со словарем	□	Не владею
			Native		Fluent		Intermediate		Beginner		Do not speak
2)		□	Родной язык/	□	Владею свободно/	□	Читаю, пишу, говорю/	□	Читаю со словарем
			Native		Fluent		Intermediate		Beginner
3)		□	Родной язык/	□	Владею свободно/	□	Читаю, пишу, говорю/	□	Читаю со словарем
			Native		Fluent		Intermediate		Beginner
4)		□	Родной язык/	□	Владею свободно/	□	Читаю, пишу, говорю/	□	Читаю со словарем
			Native		Fluent		Intermediate		Beginner

Необходимость обучения на подготовительном отделении (факультете) / Necessity to study at the Foundation course (Preparatory Faculty)

□	Я нуждаюсь в обучении на подготовительном отделении (факультете) для изучения русского языка. Срок обучения – 1 год.

Образовательная организация для обучения на подготовительном отделении (факультете) выбирается Министерством образования и науки РФ.

I need to get admission to the Foundation course (Preparatory Faculty) for the study of Russian language. Period of study – 1 year. In that case educational organization is to be chosen by the Ministry of Education and Science of the Russian Federation

Спортивные достижения / Sport achievements

________________________	______________________	___________
вид спорта / sport	достижение / achievement	год / year

________________________	______________________	___________
вид спорта / sport	достижение / achievement	год / year

________________________	______________________	___________
вид спорта / sport	достижение / achievement	год / year

Дополнительная информация о достижениях в разных областях / Additional information about different achievements

Тип отборочных испытаний, которые Вы проходили в своей стране для получения квоты* / The type of qualification tests that you have taken in your country to obtain the quota*

□	Собеседование / Interview

□	Олимпиада / Competition

□	Конкурс портфолио / The competition portfolio

□	Тестирование  / Testing

□	Вне конкурса (предоставление квоты за особые достижения в обучении) / Out of competition (providing quotas for the special achievements in training)

Место прохождения отборочных испытаний* / The place of qualification tests passing*

□	Посольство Российской Федерации / Embassy of Russian Federation

□	Российский центр науки и культуры (РЦНК) / The Russian Centre of Science and Culture

□	Зарубежный вуз / Foreign university

□	Национальный орган управления образованием / National education authority

К заявлению прилагаются следующие документы: / I attach the following documents:

□	Копия паспорта* / Passport copy*

□	Копия документа об образовании* / Education certificate copy*

□	Копия медицинской справки по форме* / Copy of medical certificate of overall health condition*

□	Копия справки об отсутствии ВИЧ* / Copies of HIV + AIDS certificates*

□	Копии документов, подтверждающих знание русского языка (Copies of documents which confirm the knowledge of the Russian language)

□	Копия документа с результатами отборочных испытаний (Сopy of document with the results of the qualifying tests)

□	Реферат на русском и/или английском языке (для поступающих на обучение по программам аспирантуры, ассистентуры-стажировки, ординатуры) / Research paper in Russian or English language (for PhD, assistantship-traineeship, residency training)

□	Список публикаций (для поступающих на обучение по программам аспирантуры, ассистентуры-стажировки, ординатуры) / List of publications (for PhD, assistantship-traineeship, residency training)

□	Копии документов, подтверждающих статус соотечественника / Copies of documents which confirm the compatriot status

Дополнительная информация / Additional information

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152 ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на проведение обработки, в том числе с помощью средств автоматизации, моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью обеспечения возможности предоставления права на получение образования в Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета Российской Федерации. Я проинформирован(а) и согласен(-сна) с тем, что мои персональные данные, указанные в настоящем Заявлении и прилагаемых к нему документах, будут переданы российским образовательным организациям с целью обеспечения возможности принятия решения по моему Заявлению. Я даю согласие на трансграничную передачу моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении и прилагаемых к нему документах, с использованием сети Интернет./ According to the Federal law from 27/07/2006 No 152-FZ “About personal data” I accept the  processing in hardware of personal data provided in the application and documents attached for the purpose of realizing my right to obtain education in the Russian Federation by budgetary appropriations of federal budget. I am informed and agree to provide my personal data noted in the application and documents attached to the Russian educational organizations for admission decision. I agree with transborder transmitting of my personal data noted in the application and attached documents via Internet.

Я проинформирован(а) о том, что в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, может потребоваться установление эквивалентности представленных документов об образовании. Установление эквивалентности представленных документов об образовании производится в установленном порядке на территории Российской Федерации после получения направления на обучение в Российской Федерации. / I am informed that according to the Russian Legislation I can be required to make educational documents equivalence procedure. The equivalence procedure is to be realized in compliance with the determinate order on the Russian Federation territory after admission confirmation letter of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation.

Дата / Date
(день–месяц–год) / (day-month-year)

Подпись / Signature

Данные представителя РФ в зарубежной стране, проверившего полноту и достоверность данного заявления /

Information representative of the Russian Federation in foreign country who verified the completeness and accuracy of this application form

Заполняется представителем РФ в зарубежной стране / Filled in by representative of Russian Federation in foreign country

Должность сотрудника/ Officer’s Position

Фамилия Имя Отчество /

Full name

Дата / Date
(день–месяц–год) / (day-month-year)

Подпись / Signature