행복정원 화분 분양 신청서

대학/학과	대학 학과
학 번
성 명
연락처 (휴대전화)
희망화분 (희망하는곳에 “O")	석죽(패랭이)	( )	무늬산호수	( )
	장미허브	( )	천냥금	( )
	푸미라	( )	나비난	( )
	레마탄	( )	멜라닌고무나무	( )

※ 화분은 사정에 따라 변경될 수도 있음.

개인 정보 수집 및 활용 동의서

학생행복지원처 학생민원팀에서는 행복정원 화분 분양 신청과 관련, 제공자(이하 ’본인‘)가 제출한 신청서와 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 학생민원팀 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인이 제공한 정보를 활용하는데 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항
수집‧이용목적	￭ 사업 운영 등 제반 관리
수집‧이용할 항목	￭ 대학, 학과, 학번, 성명, 연락처(휴대전화 번호) ※ 고유식별정보는 화분분양 신청을 위해서만 사용됩니다.
보유‧이용 기간	본 동의서는 사업목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 후 또는 제공된 목적 달성 후에는 위에 기재된 이용 목적과 관련된 민원처리, 법령상 의무이행 등 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있으며, 단, 거부하는 경우 학생행복지원처 학생민원팀 행복정원 화분분양 사업에 참여할 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 귀 학생행복지원처 학생민원팀이 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집․이용 및 제공에 관하여 위와 같이 동의합니다.

2016년   4월      일

성명 :                (서명 또는 인)

학생행복지원처장 귀하

※ 신청 방법

- 방문 신청: 학생행복센터1(웅지관 2층), 학생행복센터2(성산홀(본관) L층) 방문
- 전화 신청: 053-850-5911, 5912(학생행복센터1, 2)

- 이메일 신청: puj2166@naver.com(신청서 파일첨부요망)

(전화 신청 및 이메일 신청자는 개인정보 수집 및 활용에 ″동의함″으로 간주함.)