영남대학교 공학교육거점센터 『2014 국제 공동 캡스톤 디자인 캠프 (International Capstone Design Project Camp)』 참 가 신 청 서													사진
접수번호 : 기재하지 말 것 접수일자 : 2014년 월 일
성 명		한글 :			생년월일						년 월 일
		한자 :			성 별
		영문 :			현재 학적상태
소 속		대학교 대학(학부) 과 학년										학번
주 소		(우편번호: )
연 락 처		집						E-mail
		휴대전화
자작자동차 제작 경험		(예, 경험: ) (아니오, 기타: )
관련 동아리 활동		동아리명 : 활동사항 :
어 학 성 적		어학성적 종류		①TOEIC( )점 ②HSK( )급/TOEFL IBT( )점/CBT( )점/PBT( )점 ③기타(※ : 점)
T-셔츠 사이즈		S, M, L, XL, XXL				모자사이즈			S, M, L, Extra Large
공학교육 혁신센터 활동 사항	기 간	경진대회(CDP 포함)/프로그램 명					활동 및 수상 내역
기타활동 사항
위와 같이 『2014 국제 공동 캡스톤 디자인 캠프』 참가신청서를 제출합니다. 2014년 월 일 추천인 대학교 공학교육혁신센터장 (서명) 신청자 (서명) 영남대학교 공학교육거점센터장 귀하

[개인정보 제공 동의서]
1.	수집 활용목적	『204 국제 공동 캡스톤 디자인 캠프』 수행 및 보험가입
2.	수집 항목	성명, 학과, 학년, 학번, 휴대전화, 주민등록번호, 이메일 주소
3.	이용 및 보유기간	2014년 05월 01일 ~ 2017년 04월 30일 ￭ 공학교육거점센터가 위 기간 동안 보유하는 정보는 본 동의서에 명시된 목적으로만 이용되며, 사용자의 사전 동의 없이 다른 목적으로 활용되지 않음. ￭ 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 삭제를 요구할 수 있음.
4.	동의 거부권리 안내	신청인은 본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부에 대한 불이익은 없음. 다만 이 경우 『2014 국제 공동 캡스톤 디자인 캠프』에 관련 서비스를 받을 수 없음.
성명		주민등록번호	휴대전화	이메일주소
※ 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위의 내용을 숙지했으며 개인정보 수집 및 활용에 동의함. □ 예 □ 아니오 2014년 월 일 신 청 인 : (서명) 영남대학교 공학교육거점센터장 귀하