공 적 조 서
소 속	대학 학부(과)전공 (주,야), 학년(학번: )
성 명	(한자 : )	생년월일
주 소
전화번호	자택 : 핸드폰 :
공적사항 (공적 분야 : 효행, 선행, 봉사, 자기 개발)	< 공적분야 : > ※ 공적사항(증빙자료 첨부)은 6하원칙에 의거 작성
위의 기록이 틀림 없음을 확인함. 2011년 11 월 일 추 천 자 : 성 명 : (인) 대구대학교 총장 귀하