<2011년도 다문화가정 학생 멘토링 신청서>

신청자	이 름			주민등록번호	-
	소 속 / 학번	대학 학과 학년 학기 / 학번:
	주 소
	본인 계좌정보	(은행명)		본인 연락처	(집)
					(휴대폰)
		(계좌 번호)

가족정보	관 계	이 름	전화번호(휴대폰)

제 출 서 류	① 멘토링 신청서(국가근로장학생지원서) 1부 - 본 서식 ② 다문화가정 학생 멘토 서약서 1부 - 붙임1 ③ 지도교수 추천서 2부 - 붙임2 ④ 기초생활수급자 증명서 또는 차상위계층 증명서* 1부 ☞ 해당자에 한함 * 차상위계층 증명서 : 한부모가족증명서, 장애(아동)수당 대상자 확인서, 차상위 본인부담경감대상자 증명서, 자활근로자 확인서, 요금감면 이동전화 서비스 신청용 감면대상자 증명서, 이동전화요금감면 소득인정액 증명서, 복지대상자 급여(변경)신청 결과 통보서
희망 지역 (경북 지역 중)		지도 가능 영역
본인은 2011학년도 다문화가정 학생 멘토링 서약서의 내용을 확인하였으며, 상기와 같이 다문화가정 학생 멘토링을 신청합니다. 2011년 월 일 성명: (서명/인)

[붙임1]

다문화가정 학생 멘토 서약서

○ 성        명 :

○ 주민등록번호 :

○ 소 속  대 학 :

○ 학 번 / 학년 :

○ 주        소 :

본인은 2011년도『다문화가정 학생 멘토링』에 참여하는 멘토로서 아래의 사항을 반드시 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 다문화가정 학생 멘토링이 국가 근로장학사업임을 숙지하고 관련 규정 및 멘토링 규정 시간을 지키며, 그 시간에는 열과 성의를 다해 성실히 지도할 것을 서약합니다.

2. 멘토링 학생의 고충․상담내용은 사생활 보호를 위해 절대 타인에게 발설하지 않을 것을 서약합니다.

3. 멘토링 활동과정에서 본인의 잘못으로 불미스러운 문제를 야기하거나 멘티 학생에게 인성적, 정서적으로 악영향을 끼치지 않을 것을

서약합니다.

4. 위 사항들을 지키지 않았을 경우에는 본인이 그에 상응하는 책임을 질 것을 서약합니다.

2011년      월      일

서약인             (인)

대구대학교 총장  귀하

[붙임2]

『2011년도 다문화가정 학생 멘토 지도교수 추천서』

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성 명		주민등록번호	-
학 번		휴대폰
소 속	대학 학과 ( 학년/ 학기)
멘토링 기간	2011년 12월 ~ 2012년 2월까지 ( 시간)
추천 이유 및 특기 사항
2011년 월 일 대학 학과 직위 교수명 (인/서명)