*첨부  1. 지원자 설문지  2. 작업능력표

2015학년도 신입생 모집									수험번호	공란
지원자	성명	한글)			영어)				한자)	사 진 3 x 4 컬러 증명사진
	주민등록번호
	지원자주소
	연락처	자택						이메일
		휴대폰
	최종학력		( )고등학교 □ 졸업 □ 졸업예정
	성별		□ 남			□ 여		장애구분	장애영역
	결혼유무		□ 기혼			□ 미혼			장애등급	급
	장애유무		□ 유			□ 무			장애발생시기	년
보호자	성명	부						생년월일	부
		모							모
	보호자주소
	연락처	자택						직장
		휴대폰						이메일
가족사항	관계	성명		연령(만)			학력		직업 (직장명 및 직위)		동거여부

K-PACE센터 입학원서

본인은 대구대학교 K-PACE센터 에 입학하고자

소정의 자료를 갖추어 지원합니다.

년     월     일

지원자            (인)

보호자            (인)

대구대학교 K-PACE센터 소장 귀하

[서식 K-PACE 2015-1]

지원자 설문지

※작성한 내용이 사실과 다를 경우 입학이 취소 될 수 있습니다.

< 기초 조사 >

이름			성별	□ 남 □ 여
주민등록번호
주소
연락처	휴대폰
	이메일
1. 지원자가 지닌 질병은 있습니까? ( □ 예 □ 아니오 ) 있다면 무슨 질병입니까? ( )
2. 지원자가 간질을 지니고 있나요? ( □ 예 □ 아니오) 있다면 얼마나 자주하나요? ( )
3. 현재 복용하고 있는 약은 있나요? ( □ 예 □ 아니오) 복용하고 있다면 어떤 약을 복용하고 있습니까?(구체적으로 써주십시오) ( )
4. 지원자는 직장이나 아르바이트에서 일한 경험이 있나요? ( □ 예 □ 아니오 ) 직종 ( ) 기간 ( )
5. 고등학교 졸업 후 참여한 기관은? (해당 지원자만 작성) 기관명( ) 참여프로그램명( )
6. 지원자의 장점과 단점은?(간략히 서술)
7. 지원자의 진로에 대한 희망은 무엇입니까?
8. K-PACE센터에 지원하게 된 동기는 무엇입니까? □ 인터넷검색 □ 이메일 □ 신문 및 광고 □ 교사추천 □ 학교포스터 및 안내책자 □ 입시설명회 □ 기타(구체적으로 써 주십시오) ( )
9. K-PACE센터에 바라는 사항을 기재해주십시오. [서식 K-PACE 2015-2]

작업능력표

1. 가사 기술	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
1) 간식을 준비하거나 식사를 준비할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
2) 빨래를 할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
3) 방을 청소할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
4) 시간표대로 행동할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
2. 직업 기술	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
1) 정시에 직장에 출퇴근 할 수 있다	①	②	③	④	⑤
2) 상황에 맞는 옷을 입을 수 있다	①	②	③	④	⑤
3) 계절에 맞는 옷을 입을 수 있다	①	②	③	④	⑤
4) 적절하게 사인(서명)할 수 있다	①	②	③	④	⑤
5) 적절한 안전 절차를 따를 수 있다	①	②	③	④	⑤
6) 동료들과 협력하여 일할 수 있다	①	②	③	④	⑤
7) 상사의 지시에 따를 수 있다	①	②	③	④	⑤
8) 식사시간을 적절하게 가질 수 있다	①	②	③	④	⑤
9) 남이 하는 충고를 받아들일 수 있다	①	②	③	④	⑤
3. 여가생활	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
1) 즐거움을 위해 여가 시간을 사용할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
2) 요구된 활동들을 수행할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
3) 자신에게 맞는 활동들을 선택할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
4) 지역 사회 공공시설들을 이용할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
5) 취미를 선택할 수 있다. [서식 K-PACE 2015-3]	①	②	③	④	⑤
4. 지역사회기술	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
1) 대중교통을 이용할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
2) 은행에서 거래할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
3) 물건이나 의류 등을 살 수 있다.	①	②	③	④	⑤
4) 대중교통 이용 또는 보행 시 안전하게 이동할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
5) 필요한 약속을 정할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
6) 타인에게 도움을 요청할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
7) 전화기(핸드폰)를 사용할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
8) 금전 관리를 할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
5. 사회 기술 및 대인관계 기술	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
1) 자기에게 필요한 물건들을 살 수 있다.	①	②	③	④	⑤
2) 사람들에게 적절하게 인사할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
3) 윗사람에게 공손하게 대할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
4) 상황에 맞는 스타일을 연출할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
5) 소지품 관리를 할 수 있다.	①	②	③	④	⑤
6) 목욕을 혼자서 할 수 있다.	①	②	③	④	⑤

※ 지원자의 생각과 같은 번호를 하나만 선택하여 ‘∨’표 해주십시오.

서   명

위의 내용에 대한 채점이 사실임을 확인합니다.

[서식 K-PACE 2015-3]

년     월     일

보호자(관계: ) :	(인)
지원자 :	(인)

교사 추천서

학생	성 명	(한글) (한자)	주민등록번호
	주 소
추천 교사	성 명		학교명
	연락처		연락처
학생관련정보	교우관계		학습수준
	금전관리		대중교통 이용여부
	신변처리 가능여부		과잉․행동 공격성여부	(예: 언어, 신체적)
	음주여부		흡연여부
	기타 특이사항
추천내용

년      월      일

추천인 :         학교  교사         (인)

[서식 K-PACE 2015-4]

대구대학교 K-PACE센터 소장 귀하

학부모 동의서

지 원 자 :

생년월일 :

본인은 위 지원자의 2015학년도 대구대학교 K-PACE센터 입학 지원에 동의하며 K-PACE센터와 관련된 모든 규정을 지킬 것을 서약합니다.

년    월    일

[서식 K-PACE 2015-5]

보호자 :              (인)

대구대학교 K-PACE센터 소장 귀하