[서식 1] 미술심리재활 현장실습 확인증 (예시)

[미술심리재활 현장실습] 확인증

인적 사항	성명			김 재 심						주민등록번호				000000-000000
	주소
	학교명			대구대학교 일반대학원				학 과		재활과학과			학 번		52XXXXXX
				대구대학교 재활과학대학원						재활심리학과
구분		실습기관 (대표자/사업자등록번호)				실습기간	실습시간				실습대상	실습내용
전체 임상 실습		(사)발달연구소 가발달 00-000-0000				22.6.20.~ 22.10.3.	13회기 26시간				7, 8세 장애아동 (집단)	치료 진행			위축된 아동의 자기생각, 감정의 표현능력 향상하기 위한 자기표현 미술치료 진행: 총 7회기, 14시간, 매회기: 치료 100분 + 준비·관찰 20분 주 1회 X 7주 X 2시간 = 14시간 (총 치료 11시간 40분, 준비·정리 2시간 20분 = 14시간)
												치료 관찰			위축된 아동의 자기생각, 감정의 표현능력 향상하기 위한 자기표현 미술치료 관찰: 총 6회기, 12시간, 매회기: 관찰 100분 + 준비·관찰 20분 주 2회 X 3주 X 2시간 = 6시간 (총 관찰 10시간, 준비·정리 2시간 = 12시간)
		(사)미술연구소 나발달 00-000-0000				22.9.6.~ 22.11.10.	32회기 32시간				15세 비장애청소년 (개별)	치료 보조			학교폭력 피해자 청소년의 심리적 회복 및 치유를 위한 미술치료 보조: 총 32회기, 32시간, 매회기: 보조 50분 + 준비·관찰 10분 주 회 X 주 X 시간 = 시간 (총 보조 시간 분, 준비·정리 시간 분 = 시간)
							1회기 1시간				25세 비장애성인 (개별)	진단평가 진행			심리평가를 위한 미술심리진단평가 진행: 총 1회기, 1시간 주 회 X 주 X 시간 = 시간 (총 진행 시간 분, 준비·정리 시간 분 = 시간)
							1회기 1시간				15세 비장애청소년 (개별)	진단평가 관찰			심리평가를 위한 미술심리진단평가 보조: 총 1회기, 1시간 주 회 X 주 X 시간 = 시간 (총 관찰 시간 분, 준비·정리 시간 분 = 시간)
							1회기 1시간				8세 비장애아동 (개별)	진단평가 보조			심리평가를 위한 미술심리진단평가 보조: 총 1회기, 1시간 주 회 X 주 X 시간 = 시간 (총 보조 시간 분, 준비·정리 시간 분 = 시간)
		(사)발달센터 00-000-0000				22.7.1.~ 22.9.2.	30회기 30시간				10세 장애아동 (개별)	치료 진행			자폐스펙트럼 장애아동의 자기표현능력 및 수용능력향상 미술치료 진행: 총 12회기, 12시간, 치료 50분 + 준비·관찰 10분 주 회 X 주 X 시간 = 시간 (총 치료 시간 분, 준비·정리 시간 분 = 시간)
												치료 보조			자폐스펙트럼 장애아동의 자기표현능력 및 수용능력향상 미술치료 보조: 총 10회기, 10시간, 매회기: 보조 50분 + 준비·관찰 10분 주 회 X 주 X 시간 = 시간 (총 보조 시간 분, 준비·정리 시간 분 = 시간)
												치료 관찰			자폐스펙트럼 장애아동의 자기표현능력 및 수용능력향상 미술치료 관찰: 총 8회기, 8시간, 매회기: 관찰 50분 + 준비·관찰 10분 주 회 X 주 X 시간 = 시간 (총 관찰 시간 분, 준비·정리 시간 분 = 시간)
							20시간				기타	미술매체 정리: 주 회 X 주 X 시간 = 시간 장애군별 특성 스터디: 주 회 X 주 X 시간 = 시간 사례세미나: 주 회 X 주 X 시간 = 시간
장애아동 실습시간						55시간					총 실습시간	110시간
*임상실습 담당자			김 미 술 □		발급기관 및 자격명				(사)의사당대로상담사				자격증번호		04-005
**담당교수			나 미 술 □		발급기관 및 자격명				(사)감독미술상담사				자격증번호		04-005

위 사람은 위와 같은 내용으로 학점 이수를 하였음을 증명합니다

년   월    일

담당 교수 :     나 미 술   □

* 임상실습담당자는 장애아동 대상으로 실습을 진행한 대표기관의 담당자를 뜻함.

** 임상실습담당자의 자격기준이 미충족 되는 경우 실습담당교수의 자격기준을 확인함.