<서식 1>

접수번호

(미기재)

2023년 꿈키움 멘토단 신청서

사진

(3×4cm)

(필수)

성명

생년

월일

E-mail

휴대전화

주소

학력

기   간

학   교

전공학과

(예시) 2000. 3. 2. ~ 2004. 2. 18.

고등학교 졸업

대학교 졸업

대학원 졸업

경력

기   간

활동 내역

기관명

(예시) 2000. 3. 2. ~ 2004. 2. 18.

관련

자격증

자격증명(급수)

수여기관

청소년 멘토로서 활동 경험과 지원 동기

위 기재 사항은 사실과 다름이 없으며, 귀 기관의 멘토링 프로그램에 지원합니다.

2023년  3월     일

지원자                  (서명)

대구광역시서부교육지원청 교육장 귀하

<서식 2>

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제12호의5서식] <개정 2019. 6. 12.>
성범죄 경력 및 아동학대관련 범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 대구광역시서부교육지원청 서부 제1Wee센터의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 요청, 아동학대관련범죄 전력 조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

<서식 3>

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

대구광역시서부교육지원청 제1Wee센터는 강사관리 및 강사수당 지급을 위하여 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조에 따라 강사의 동의를 얻어야 합니다.

이에 대구광역시서부교육지원청 제1Wee센터는 강사가 제공하는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로   이용되고 있으며, 개인정보보호를 위해 어떠한 조치를 취하고 있는지 알려드리고 동의를 받고자 합니다.

【개인정보 수집·이용에 관한 사항】

1. 개인정보의 수집 및 이용목적 : 강의 의뢰, 강사비 지급

2. 수집하려는 개인정보의 항목

성명, 휴대폰번호, 주민등록번호, 계좌정보(강사비 입금용), 소속, 직위, 학력 및 경력사항, 자격증

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 최초 등록일부터 5년

4. 거부권 및 거부 시 불이익

개인정보에 대한 수집·이용에 관한 동의는 대구광역시서부교육지원청 제1 Wee센터 교육 운영, 강사비 지급 등을 위하여 필수적이므로 위 사항에 동의하셔야만 강의 진행, 강사비 수령이 가능합니다. 위 개인정보에 대한 수집·이용에 관한 동의는 개인정보보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 시에는 이와 관련된 업무 진행 등이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

☞ 개인정보(고유식별정보 제외) 수집 및 이용에 대한 동의 : (동의함□    동의하지 않음□)

☞ 고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용 : 소득세법 제21조(기타소득) 연말정산자료에 의함

(동의함□    동의하지 않음□)

【제3자 제공에 관한 사항】

대구광역시서부교육지원청 제1 Wee센터는 강사의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 소득세법 시행령 제185조(원천징수세액의 납부)에 의거 아래 사항에 대해서는 제한적으로 제공합니다.

1. 제공받는 자 : 국세청

2. 제공받는 자의 이용목적 : 원천징수 이행상황 신고

3. 제공하는 항목 : 성명, 주민등록번호*

4. 보유 및 이용기한 : 5년

* 주민등록번호는 강사에 대한 원천징수를 위하여 수집하며 원천징수 납부 완료가 확인되면 생년월일로 즉시 변경합니다.

☞ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 : (동의함□    동의하지 않음□)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.「개인정보 보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2023년      4월       일

성 명 :                  (서명 또는 날인)

대구광역시서부교육지원청 교육장 귀하