<서식 1>

접수번호

(미기재)

	2020년 꿈키움 멘토단 신청서

사진

(3×4cm)

(필수)

성명

생년

월일

E-mail

휴대전화

주소

학력

기   간

학   교

전공학과

(예시) 2000. 3. 2. ~ 2004. 2. 18.

고등학교 졸업

대학교 졸업

대학원 졸업

경력

기   간

활동 내역

기관명

(예시) 2000. 3. 2. ~ 2004. 2. 18.

관련

자격증

자격증명(급수)

수여기관

청소년 멘토로서 활동 경험과 지원 동기

위 기재 사항은 사실과 다름이 없으며, 귀 기관의 멘토링 프로그램에 지원합니다.

2020년  4월     일

지원자                  (서명)

대구광역시서부교육지원청 교육장 귀하

<서식 2>

행정정보 공동이용 사전동의서   (앞 쪽)

1. 이용기관 명칭 : 서부교육지원청 Wee센터

2. 이용사무(이용목적) : 범죄경력 유무조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	범죄경력 유무 조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2020년  4월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

<서식 3>

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

대구광역시서부교육지원청 제2 Wee센터는 강사관리 및 강사수당 지급을 위하여 개인정보를 수집·이용   하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제24조에 따라 강사의 동의   를 얻어야 합니다.

이에 대구광역시서부교육지원청 제2 Wee센터는 강사가 제공하는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로   이용되고 있으며, 개인정보보호를 위해 어떠한 조치를 취하고 있는지 알려드리고 동의를 받고자 합니다.

【개인정보 수집·이용에 관한 사항】

1. 개인정보의 수집 및 이용목적 : 강의 의뢰, 강사비 지급

2. 수집하려는 개인정보의 항목

성명, 휴대폰번호, 주민등록번호, 계좌정보(강사비 입금용), 소속, 직위, 학력 및 경력사항, 자격증

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 최초 등록일부터 5년

4. 거부권 및 거부 시 불이익

개인정보에 대한 수집·이용에 관한 동의는 대구광역시서부교육지원청 제2 Wee센터 교육 운영, 강사비 지급 등을 위하여 필수적이므로 위 사항에 동의하셔야만 강의 진행, 강사비 수령이 가능합니다. 위 개인정보에 대한 수집·이용에 관한 동의는 개인정보보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 거부할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 시에는 이와 관련된 업무 진행 등이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

☞ 개인정보(고유식별정보 제외) 수집 및 이용에 대한 동의 : (동의함□    동의하지 않음□)

☞ 고유식별정보(주민등록번호) 수집 및 이용 : 소득세법 제21조(기타소득) 연말정산자료에 의함

(동의함□    동의하지 않음□)

【제3자 제공에 관한 사항】

대구광역시서부교육지원청 제2 Wee센터는 강사의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 소득세법 시행령 제185조(원천징수세액의 납부)에 의거 아래 사항에 대해서는 제한적으로 제공합니다.

1. 제공받는 자 : 국세청

2. 제공받는 자의 이용목적 : 원천징수 이행상황 신고

3. 제공하는 항목 : 성명, 주민등록번호*

4. 보유 및 이용기한 : 5년

* 주민등록번호는 강사에 대한 원천징수를 위하여 수집하며 원천징수 납부 완료가 확인되면 생년월일로 즉시 변경합니다.

☞ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 : (동의함□    동의하지 않음□)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부

하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.「개인정보

보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년      4월       일

성 명 :                  (서명 또는 날인)