공학교육인증 전문프로그램 이수포기서

프로그램명 : ○○전문 프로그램

학 번		성 명				생년월일
입학년도		확인학기			학년도 학기
		구 분			□신입학 □편입학 □전과 □복학 □재입학
연 락 처			E-mail
주 소

이수포기 사유(구체적으로 작성) :

사유 구분	□복수전공 □교직과정 □ROTC □외국인/재외국인 □학․석사연계과정 □기타
기타를 선택한 경우 사유를 자세히 작성(공학교육인증 프로그램 운영 지침에 명시되어 있는 경우에 한함) :

※유의사항 : 신청은 본인이 직접 하여야 함.

학교육인증 전문프로그램 이수포기를 위한 개인정보 수집·이용 동의서

공학교육인증 전문프로그램 이수포기 신청처리를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용합니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
학번, 성명, 생년월일, 연락처, E-mail, wnth	공학교육인증 전문프로그램 이수포기 신청처리	준영구 (※ 신청서는 3년 후 파쇄)

※ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 이수포기 신청처리가 제한될 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의합니다. (  )예, (  ) 아니오 (√체크)

본인은 위와 같은 사유로 공학교육인증 전문프로그램의 이수를 포기하고자 하오니 허락해 주시기 바랍니다.

20○○   .     ○○ .     ○○.

신청인 :                 (인)

지도교수 :                 (인)

○○전문 프로그램 위원장 귀하