청소년 보훈기획단-커넥터(Connector) 신청서
1. 정확한 인적사항을 적어주세요. (학교 공문 및 봉사활동, 임명장 수여를 위해 필히 명확히 기재)
* 사진 필수 첨부 (파일 내 사진 첨부가 어려울 경우 메일을 보낼 때 사진 별도첨부)		모집분야		멘토 or 멘티		성명
		성별		남 or 여		생년월일		예시) 2021.01.27.
		학교 / 학과				학년 / 학번		예시) 3학년 / 18153574
		연락처				이메일
청소년활동정보서비스(e청소년) 아이디				자원봉사 확인서 발급을 위해 필히 가입
주소(동까지만 작성)
2. 본인의 자신 있는 특기를 모두 체크(☑)해주세요! (복수응답 가능)
□	자료정리		□		정보탐색		□			리더십, 대인관계
□	디자인		□		SNS 활용, 홍보		□			기획 및 진행
□	사진/영상 촬영		□		컴퓨터 활용 (포토샵, 일러, 프리미어 등)		□			기타 (작성요망)
3. 지금까지의 활동 경험을 적어주세요. (칸이 부족할 경우 늘려서 작성 가능)
기 간			내 용						기 관
2021.05.12.~12.31.			2021년 청소년 보훈기획단-커넥터 활동						시립보라매청소년센터
4. 자기소개 및 지원동기는 무엇인가요?
5. 활동을 통해 얻고자 하는 목표는 무엇인가요?
6. 평소, 호국보훈에 대해 가지고 있었던 본인의 생각을 자유롭게 기재해주세요.

2021년 국가보훈처-보훈 테마활동 공모사업

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립보라매청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용  [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 성별, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	활동종료 시까지 활용, 1년보관
핸드폰, 이메일, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공, 봉사확인서 발급
학교, 학과, 학년, 학번	자격 확인, 봉사확인서 발급

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 국가보훈처와 서울시립보라매청소년센터에서 진행하는 ‘청소년 보훈기획단 - 커넥터’ 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 본 활동 진행이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의하십니까? (■표시)     □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

위 내용은 사실과 다름없으며 본인은

국가보훈처-보훈 테마활동 공모사업의 일환으로 진행하는 ’청소년 보훈기획단-커넥터’에 자발적 참여 의사로 참가 신청합니다.

아울러 활동 중 본인의 초상과 관련하여 사진, 영상물에

기록될 경우 활동 기간 중 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

2021년     월      일

보호자 : (인)	지원자 : (인)
※ 만 14세 미만 청소년인 경우, 반드시 보호자(법적대리인)의 동의가 필요함

보내주시는 곳 : program@boramyc.or.kr

작성하신 신청서는 이메일로 보내주시기 바랍니다.

(제출 후, 확인전화 필수) - 화요일~토요일 9시~18시

문의: 청소년사업팀 최예솔 02-834-7233,4