개인정보 제공 동의서

본인은 육군 장교를 지원한 자로서 선발담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 법률 제14839호 개인정보 보호법에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조에 따라 선발기관에 제공하며, 선발 시 해당 자료를 활용하는데 동의합니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 해 분야 평가 제한으로 선발에서 불이익을 받을 수 있다는 데에 동의합니다.

□ 개인정보 수집ㆍ이용 동의

o 개인정보를 제공받는 기관 : 육군3사관학교 교수부 연구과

o 수집 및 이용 목적 : 장교 선발(교수사관 20기 선발)

o 수집 항목 : 자기소개서, 고교생활지도기록부ㆍ학적부 등 학력 관련 자료, 자격증사본,

범죄(수사) 경력 자료, 병적자료

o 보유 및 이용기간 : 선발인원(5년) / 불합격자(선발 종료 후 파기)

※ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것을 충분히 이해하고 동의합니다.	□ 동 의	□ 부동의

□ 인사검증을 위해 제공되는 정보자료 활용 동의

▪자기소개서 --- 선발 평가시 활용(면접)	□ 동 의	□ 부동의
▪생활기록부, 성적증명서 --- 선발 평가시 활용(성적, 출·결석 현황)	□ 동 의	□ 부동의
▪자격증 --- 선발 평가시 활용(잠재역량)	□ 동 의	□ 부동의
▪징계·형사·범죄 경력자료 --- 선발 평가시 활용	□ 동 의	□ 부동의
▪병적자료 --- 지원연령 적용시 활용	□ 동 의	□ 부동의

주의 : 본 양식을 출력후 자필로 기재후 서명 실시

(자필 미작성 및 항목별 체크 / 본인 서명 누락시 무효 처리)

2019년    월    일

본인 연락처                                성명                 (서명)

제출 서류 발급안내

❑ 신용정보 발급기관

❍ 한국신용정보원 : www.credit4u.or.kr (무료)

❍ 나이스신용평가정보 : www.nicecredit.com (유료)

❍ 코리아크레딧뷰로 : www.koreacb.com (유료)

❑ 고등학교생활지도기록부 (학교생활 세부사항기록부)

❍ 민원 24 : www.minwon.go.kr (무료)

❍ 학교기관 : 전국 중·고교 행정실 (유료)

❍ 지자체 : 주민센터 (유료)

❑ 병적 증명서 (복무 경험이 있는 사람만 제출)

❍ 병무청 방문 발급(유료)을 받아야 하며, 이 때 군 복무 간‘징계내역’이

반드시 포함되어야 합니다.

※ '민원 24' 등 인터넷 상 발급자료는 접수하지 않습니다.

지   원   서

지원과정	육군3사관학교 교수사관(20기) 학과
성 명	(한글)			(한자)						성 별				사 진 (3㎝×4㎝)
	생년월일									남, 여
주 소							전화 번호
학 력	년도 중 학 교 졸					년도 대 학 과 년(졸,재,휴학,퇴)
	년도 고등학교 졸					년도 대학원 과 년(졸,재,휴학,퇴)
경 력	근무기간				근무처(근무지)						담당직위
	～
	～
가족사항	관계	성 명		연령		직업		직 장					직위 및 직책
자격증 및 면허	취득일자		자격 및 면허명칭				인정기관					자격 및 면허증번호
본인은 육군3사관학교 교수사관 제20기 모집에 지원합니다. 2019년 월 일 지원자 성명 : (인) 육 군 3 사 관 학 교 장 귀 하

신 원 진 술 서(A) (앞쪽)
※ 모든 사항을 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.								연번 :
성명(한자)		( )				□ 개명여부				사진 (3cm×4cm)
주민등록번호						□ 변경여부
등록기준지
주 소
연 락 처		자 택 : 휴대폰 : E-mail : SNS / 블로그 :
국 적 관 계		[ ]대한민국		[ ]복수국적(국가명 : )			[ ]외국국적(국가명 : )
학력	학 교 명			기 간	전 공 학 과				학 위		소 재 지
	초등학교			∼
	중학교			∼
	고등학교			∼
	대학교			∼
	대학원
경력	기관, 업체 및 정당, 사회단체명			기 간	직 책 (직 급)				상 벌 관 계 (일 자)
				∼
				∼
병역	군 별		군 번	기 간	최종 계급				최종 근무지			미필사유
				∼

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

가족 사항	관 계	성 명	생년월일	거주지	관 계	성 명	생년월일	거주지
가족 관계 (부모ㆍ 형제ㆍ 배우자ㆍ 자녀)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 내용이 있을 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 붙임 : 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 년 월 일 작 성 자 성 명 (서명 또는 날인)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

군사안보지원사령부는 신원조사 목적의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 위하여 개인

정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의를 거부할 수 있습니다.    다만, 이 경우 해당 선발ㆍ임관ㆍ임용 등에 제한이 있을 수 있습니다.

■ 본인은 군 및 군 관련 인원에 대한 신원조사 기관인 군사안보지원사령부에서 국가 안보를 위하여 신원조사를 실시해야 한다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조, 제23조의 규정에 따라 신원조사 기관에서 수집ㆍ이용하고, 제17조에 따라 신원조사기관 및 신원조사를 요청한 기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 신원진술서, 자기소개서, 가족관계증명서, 기본증명서, 범죄(수사)경력 자료, 개인 신용 관련 자료,

개인 병적 자료, 국적 자료, 경력 사항

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

■ 고유식별정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 고유식별정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

■ 민감정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 민감정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 정당 가입 여부, 범죄(수사)경력 자료 및 징계내용, 범죄사실(검찰청),

개인신용정보, 공개자료, 주변 의견 조회

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

■ 개인정보 제3자 제공 동의 : 동의함 □      동의하지 않음 □

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 보유 및 이용기간 : 이용 목적 달성 즉시 폐기

■ 본인이 서명한 동의서 사본은 신원조사에 필요한 자료수집 편의를 위해 원본과 동일하게 활용 가능하며, 신원조사 목적이 상실될 때까지 유효 하다는 것을 인정합니다.

년        월        일

작  성  자          성   명                 (서명 또는 날인)

※ 핵심내용 위주, 1장 이내로 작성바랍니다.
자기 소개서
가정 및 성장 환경
성장과정 (학교생활, 동아리 활동, 학생회 경험, 봉사활동 등)
자아표현 (성격, 국가관, 안보관, 좌우명, 가치관 등)
지원동기 및 비전과 포부
위 내용은 진실만을 충실하게 작성 하였습니다. 년 월 일 작성자 성명 (서명 또는 날인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

Signed Consent Form (학위조회동의서)

By signing this form, I am giving my agreement and hereby authorize the NRF(National Research Foundation of Korea) to verify my degree/enrollment records.

Please indicate accuracy of the information below. If necessary, include corrections/notes.

• Applicant's Information

Completed by the applicant	Verification (To be completed by the Institution)
Name: Given name Family name	□ Correct □ Incorrect
Date of birth: MM-DD-YYYY	□ Correct □ Incorrect
Student ID No.:	□ Correct □ Incorrect
Date of admission(transfer date from other institution): MM-DD-YYYY	□ Correct □ Incorrect
Date of graduation MM-DD-YYYY	□ Correct □ Incorrect
Degree in (major):	□ Correct □ Incorrect
Degree: □ Bachelor □ Master □ Ph. D	□ Correct □ Incorrect
Title of Thesis:	□ Correct □ Incorrect
Date of Degree Conferment(registered): MM-DD-YYYY	□ Correct □ Incorrect
Applicant's Signature: Date: MM-DD-YYYY	Additional comments(if any) :

• Respondent's Information

Name of

Organization

Address

Telephone

FAX

e-mail

Date:

MM-DD-YYYY

Name and title of position:

Signature:

official SEAL

	한국연구재단 National Research Foundation of Korea 25 Heolleungno, Seocho-gu, Seoul, Korea 137-748 Phone: FAX:

The information you provide will be kept in strict confidence and will be used only for the purpose of degree inquiry. Please do not hesitate in contacting NRF for any questions. Thank you for your assistance.

Signed Consent Form (작성 예시)

By signing this form, I am giving my agreement and hereby authorize the NRF(National Research Foundation of Korea) to verify my degree/enrollment records.

Please indicate accuracy of the information below. If necessary, include corrections/notes.

• Applicant's Information

Completed by the applicant	Verification (To be completed by the Institution)
Name: GIL DONG HONG Given name Family name	□ Correct □ Incorrect
Date of birth: 01-01-1960 MM-DD-YYYY	□ Correct □ Incorrect
Student ID No.: 123456	□ Correct □ Incorrect
Date of admission(transfer date from other institution): 09-01-2001 MM-DD-YYYY	□ Correct □ Incorrect
Date of graduation 07-31-2005 MM-DD-YYYY	□ Correct □ Incorrect
Degree in (major): Education	□ Correct □ Incorrect
Degree: □ Bachelor √ Master □ Ph. D	□ Correct □ Incorrect
Title of Thesis: Compare of korea and America Education	□ Correct □ Incorrect
Date of Degree Conferment(registered): 08-30-2005 MM-DD-YYYY	□ Correct □ Incorrect
Applicant's Signature: HONG Date: 07-31-2011 MM-DD-YYYY	Additional comments(if any) :

• Respondent's Information

Name of

Organization

Address

Telephone

FAX

e-mail

Date:

MM-DD-YYYY

Name and title of position:

Signature:

official SEAL

	한국연구재단 National Research Foundation of Korea 25 Heolleungno, Seocho-gu, Seoul, Korea 137-748 Phone: FAX:

The information you provide will be kept in strict confidence and will be used only for the purpose of degree inquiry. Please do not hesitate in contacting NRF for any questions. Thank you for your assistance.

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개인작성 불필요

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