저 소 득 층 장 학 금 신 청 서

대학원

소 속	학과 전공 학기 학번 :
성 명	(인)	연 락 처 (휴 대 폰)
		생년월일	-
거래은행 계좌번호 : ( ) 은행 ,
- 장학종류 : 저소득층장학금 - 신청내용 : 년 월 일 학과장 : (인) 대학원장 귀하

※ 첨부 : 관련 증빙 서류(반드시 최근 3개월 내 발급 서류만 접수 가능)

1. 의료보험증 사본

2. 가족관계증명서

3. 의료보험료(건강보험료+장기요양보험료) 납부확인서

*증빙 서류에 허위 사실이 있을 경우, 수혜받은 장학금은 반환 처리하여야 함.*

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서

■ 수집․이용목적: 장학금 신청자 개인 정보 및 신청 자격 확인

■ 수집항목

[기본수집항목]

- 계좌번호, 휴대폰 번호, 생년월일, 소속학과 정보

[저소득층장학금 신청자 추가 수집항목]

- 의료보험증 사본: 보험가입자, 피보험자 현황

- 의료보험료 납부 내역

- 가족관계확인서

- 혼인관계증명서

■ 보유 및 이용기간 : 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 해당 개인정보를 파기함.

■ 개인정보 수집 및 이용 동의에 거부하실 수 있으며, 동의하지 않을 경우 장학금을 신청할 수가 없습니다.

< 개인정보 수집·이용·제공 동의 : 해당 항목에 ✓ 하여 주시기 바랍니다.>

개인정보 수집·이용 : 동의함    동의하지 않음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2016. 1.

*성  명 :                (인)

대학원장 귀하