기초수학학력증진 프로그램 참가신청서

학과(전공)
기초학력 대상자	학번		이름		학번		이름
희망분야	□ 멘토프로그램 □ 기초보충교육프로그램
기초보충교육 담당교원	이름				연락처
멘토(TA)	학번			이름		연락처
운영계획	프로그램운영기간			2013.09.24. ~ 2013.12.14
	프로그램운영교재			□ 공학교육혁신센터교재 □ 학과자체교재
	수업시간			예)매주 월요일 3시~4시
상기 내용은 틀림이 없음을 확인하며, 2013년도 기초수학학력증진 프로그램 참가를 희망합니다.
2013년 월 일
		학과장(전공주임):						(인)
공학교육혁신센터장 귀하