장애학생 도우미 신청서(도우미용)

( ______________ 학년도 ________학기)

도우미 유형 구분			□ 유급도우미 □ 사회봉사학점 도우미
도우미 성명			학과/전공		학년		학번			성별	남, 여
계좌번호 (대구은행)					연락처
교내 장애학생 도우미		경험여부	□ 유 □ 무	교육여부	□ 유 □ 무		활동기간
지역활동보조		경험여부	□ 유 □ 무	교육여부	□ 유 □ 무		활동기간
룸메이트 경험		경험여부	□ 유 □ 무	교육여부	□ 유 □ 무		활동기간
희망 장애학생명			학과/전공		학년		학번			성별	남, 여
장애유형			장애등급		세부장애
신청내용	도우미 유형	□ 중증활동보조도우미 □ 지정도우미 □ 속기도우미 □ 노트필기제공도우미 □ 교재교정도우미 □ 기숙사 생활도우미 □ 시험대필 도우미
	지원 동기
	봉사 경력

위와 같이 장애학생 도우미 신청서를 제출합니다.

20   년   월   일

신청인 :                        (인)

장애학생지원센터 귀중