응시확인서 발급 신청서

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생년월일 :     .    .    .

연 락 처 :     -     -

매    수 :   부

용    도 :

수령방법 : 우편(신청인 부담) / 이메일 / FAX

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※ 우편 신청 시에만 원본으로 발송되며, 이메일 또는 FAX는 흑백 스캔으로 발급됨

※ 대리인 신청 시 위임장, 대리인 신분증 제출

20  .     .     .

신청인(대리인) :	(서명 또는 인)

한국보건의료인국가시험원장 귀하

시험관리-서식-492	A4(210×297)

(14.05.30 승인)