재해피해(산불) 특별장학금 신청서

신청자

(학생)

소 속

학 번

성 명

연락처

은행명

계좌번호

보호자

성 명

관계

본인의(    )

연락처

피해

내용

피해

일시

대상

규모

구체적

피해사실

기재

※피해사실확인서에서 확인이 어려운 부분이 있다면 구체적으로 기재

위 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년      월      일

신청인 :                    ( 인 )

보호자 :                    ( 인 )

대구대학교 총장 귀하

■ 첨부서류

- 피해사실확인서 1부

- 주민등록등본(재해피해대상 관계 확인용, 필요시 가족관계증명서 추가 제출)  1부

개인정보 수집 및 이용안내

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	소속, 성명, 학번, 연락처, 계좌번호, 보호자 정보(성명, 연락처), 주민등록등본, 가족관계증명서 상 주민등록번호 등	재해피해 특별장학생 선발	재해피해특별장학생 선정·관리 및 장학금 지급 시점으로부터 5년까지

※ 정보주체는 개인정보의 수집 및 이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시에는 장학생 선발 지원에 제한을 받을 수 있습니다.

(학 생) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요	학 생 (인)
(보호자) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요	보호자 (인)