서식 1		평생교육사 자격증 발급 신청서

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호의7서식] <개정 2021. 12. 9.>
평생교육사 자격증 발급신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	30일
신청인	성명(한글)	(한자)
주민등록번호	전화번호
주소
최종학력	학교명	전공
기간 입학 . . . ∼ 졸업 . . .	학위등록번호
이수기관	기관명	이수기간 . . . ∼ . . .
신청 내용	자격등급	평생교육사 급
자격요건	평생교육사 급 제 호
이수과목 및 경력	뒤쪽과 같음
「평생교육법」 제24조제4항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 평생교육사 자격증의 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
국가평생교육진흥원장 귀하
첨부서류	1. 최종학력 증명서 1부 2. 이수기관 성적증명서(별표 1의 평생교육사 관련 과목 이수 여부를 확인할 수 있는 성적증명서를 말합니다) 1부 3. 경력증명서(현장실습이 면제되는 사람만 해당합니다) 1부 4. 별지 제2호서식의 평생교육 현장실습 평가서(현장실습이 면제되는 사람은 제외합니다) 1부 5.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서 1부 6. 그 밖에 평생교육사 자격증명에 필요한 서류 1부	수수료 없음
처리절차
신청서 작성	□	신청서 제출	□	접수 및 확인	□	자격증 작성	□	발급대장 기재	□	교부(우편 교부 등)
신청인		신청인(이수기관)		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원		국가평생교육진흥원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
이수과목 및 경력
이수기관명
이수과목
구분	과목			이수기관명		학점		성적
필수 과목
	소 계
선택 과목
	소계
합계
경력
기관명		부서명			근무기간		근무월수		비고
					∼
					∼
					∼
					∼
					∼

서식 2		평생교육 현장실습 평가서

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2016. 4. 20.>

평생교육 현장실습 평가서

1. 실습기관명:

2. 실습기간:         년    월     일   ∼         년     월    일(    주)

3. 실습지도자:

직명	성명	담당	내용	비고

4. 실습내용:

제1주	제2주	제3주	제4주

5. 실습상황

실습생 성명	학과명	근무태도 (10%)	자질 (15%)	학습지도 능력 (50%)	연구조사 활동 (15%)	학급경영 및 사무 처리능력 (10%)	총평 (100%)	비고

위 사실을 증명함.

년       월       일

실습기관의	장직인

210mm×297mm[백상지(120g/㎡) 또는 백상지(80g/㎡)]

서식 3		개인정보 수집‧이용‧제3자 동의서 (양성기관 보관용)

평생교육사 자격증 신청을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 동의서

○○○대학교(○○○교육원)에서는 평생교육사 자격증 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집‧이용‧제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집 및 이용 내역]

수집‧이용하는 대상	수집 항목	목적	보유기간
평생교육사 자격증 신청서류	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰, 이메일, 최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 과목명, 이수기간, 학점, 성적)	본인실명확인 자격증 신청 및 교부 자격취득 요건 확인, 자격증 진위 확인	자격증 교부 시 까지
평생교육사 자격관리 홈페이지	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰, 이메일, 최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 과목명, 이수기간, 학점, 성적)	본인실명확인 자격증 신청 및 교부 자격취득 요건 확인, 자격증 진위 확인	준영구 보존

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 평생교육사    자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

[개인정보의 제3자 제공 동의]

제공 받는 자	제공 항목	제공 목적	보유기간
국가평생교육진흥원, 교육부	성명, 주민등록번호, 주소, 휴대폰, 전화번호, 이메일, 최종학력(학교명, 전공, 입학 및 졸업시기, 학위등록번호), 이수기관(기관명, 과목명, 이수기간, 학점, 성적), 학점은행제 학습자 등록 및 학점인정 내역 조회	본인실명확인, 자격증 신청 및 검정, 자격증 교부, 자격증 진위 확인	준영구 보존

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하실 경우 평생교육사
자격증 신청이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

[기타 고지사항]

개인정보 보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집□이용합니다.

항 목	수집 목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	본인실명확인, 자격검정, 자격증 교부, 자격증 진위 확인	준영구 보존	평생교육법 시행령 제77조의3(고유식별정보의 처리)

20    년      월      일

본인  성명 :             (인 또는 서명)

○○○대학교(○○○교육원)

※ 해당 서류는 양식의 변경 및 활용이 가능하며 국가평생교육진흥원으로 제출이 아닌 양성기관 내 보관하도록 함

서식 4		평생교육사 유사과목 확인서

평생교육사 유사과목 확인서

○ 학교명 :

○ 과목 운영 학과(학부)명 :

○ 유사교과목 확인내역

구분	법정 교과목명	인정 유사교과목명	과목 개설일	유사교과목 인정 사유
필수과목
선택과목

평생교육법 시행규칙 제5조 관련 [별표 1]의 규정에 의하여 본교에서 개설한 교과목이 상기와 같이 법정 교과목과 유사한 교과목에 해당함을 확인합니다.

년   월   일

0000대학교 총장

(또는 학과(부서)장)

※ [별첨] 과목별 강의계획서 각 1부.