등록포기 및 납입금 환불 요청서

지원전공	교육대학원 교육학과 ( ) 전공
수험번호		주민등록번호
성 명		연 락 처	자 택 : ( ) - H . P :

상기 본인은 2017학년도 후기 귀 교육대학원 입학전형에 합격하여 등록하였으나 개인 사정상 귀 교육대학원의 등록을 포기하며, 이후 등록포기에 따른 어떠한 이의도 제기치 않을 것을 서약하고 기 납입금을 환불받고자 붙임 서류를 제출합니다.

붙임 1. 통장 사본 1부

2. 신분증 사본 1부

20  .     .     .

위 원 인             (인)

대구대학교 총장 귀하

등록포기 및 납입금 환불을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본교는 등록포기 및 납입금 환불과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
대리인 신분증 사본 (성명, 생년월일) 가족관계증명서 (세대주 성명, 주소, 생년월일, 관계, 세대원 성명, 생년월일) 은행명, 예금주, 계좌번호	대리인에 의한 납입금 환불	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 납입금 환불에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( 예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
대구은행	대리인에 의한 납입금 환불	은행명, 예금주, 계좌번호	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 납입금 환불에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

2017년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

대구대학교 총장 귀중