[별지 제1호서식]

(제1면)

평 생 교 육 사 자 격 증 발 급 신 청 서							처리기간
							15일
①성 명		(한자)		②주민등록 번 호		-
③주 소		(전화번호 : )
④출신 학교	학교명	대구대학교 교육대학원			전 공		평생교육
	기 간	(입학 . . . ～ 졸업 . . . )			학위등록번호
⑤대학․양성기관	명 칭				이수증번호
	기 간	(입소 . . . ～ 수료 . . . )			총이수시간
⑥자격등급		평생교육사 2 급
⑦자격요건		평생교육사 2 급 제 1 호
⑧이수과목 및 경 력		뒤쪽과 같음
평생교육법 제17조제4항, 동법시행령 제5조제2항 및 동법시행규칙 제5조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 평생교육사자격증의 발급을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 대구대학교 총장 귀하
									수수료
※ 구비서류									없 음
1. 최종학력증명서 1부 2. 성적증명서 1부 3. 호적초본 1부 4. 경력증명서 1부 (해당자)
5. 별지 제2호서식의 평생교육현장실습평가서 1부(현장실습이 면제되는 자를 제외한다)
6. 기타 평생교육사자격 증명에 필요한 서류 1부

210㎜×297㎜(보존용지(1종)70g/㎡)

(제2면)

이 수 과 목 및 경 력
대학․양성기관명			대구대학교 교육대학원
이 수 과 목
구분	과 목			학점	이수 시간	구분		과목		학점	이수 시간
필수과목						선택과목
	소 계							소 계
합 계
경 력
기 관 명		부 서 명		근 무 기 간			근 무 월 수		비 고
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